┌──────────────────────────────┬───┬───┐
│Afecţiuni neuropsihice │DA*│NU*│
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări psihice organice │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări psihice şi de │ │ │
│comportament induse de │ │ │
│consumul de alcool şi │ │ │
│substanţe psihoactive │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Schizofrenie, tulburări │ │ │
│schizoafective şi delirante │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări afective bipolare │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări depresive - forme │ │ │
│severe │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări disociative │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări de personalitate │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări fobic-anxioase - │ │ │
│forme severe │ │ │
├──────────────────────────────┼───┼───┤
│Tulburări obsesiv-compulsive -│ │ │
│forme severe │ │ │
└──────────────────────────────┴───┴───┘
┌───┬───────────────────────┬──────────┐
│Nr.│Denumirea bolilor │Categoria │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │I. Boli ale aparatului │ │
│ │respirator │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Tuberculoză pulmonară │Inapt │
│1. │activă │(până la │
│ │ │vindecare)│
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │II. Tulburări psihice │ │
│ │şi de comportament │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│2. │Tulburări psihice │Inapt │
│ │organice │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Tulburări psihice şi de│ │
│3. │comportament induse de │Inapt │
│ │consumul de alcool şi │ │
│ │substanţe psihoactive │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Schizofrenie, tulburări│ │
│4. │schizo-afective şi │Inapt │
│ │delirante │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│5. │Tulburări afective │Inapt │
│ │bipolare │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Tulburări depresive - │Inapt │
│6. │forme severe │(până la │
│ │ │remisie) │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Tulburări fobic/ │Inapt │
│7. │anxioase - forme severe│(până la │
│ │ │remisie) │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Tulburări │Inapt │
│8. │obsesiv-compulsive - │(până la │
│ │forme severe │remisie) │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│9. │Tulburări disociative │Inapt │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│10.│Tulburări de │Inapt │
│ │personalitate │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │III. Boli ORL │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Diplegie recurenţială │ │
│11.│(paralizia corzii │Inapt │
│ │vocale în abducţie sau │ │
│ │adducţie) │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Laringectomie totală │ │
│ │(cu traheostomă │ │
│12.│permanentă şi lipsa │Inapt │
│ │erigmofonaţiei, │ │
│ │butonului fonator │ │
│ │laringofonului) │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Afectarea semnificativă│ │
│ │a capacităţii fonatorii│ │
│ │(rinolalie deschisă, │ │
│13.│disfonii şi distonii │Inapt │
│ │laringiene │ │
│ │irecuperabile prin │ │
│ │tratament foniatric/ │ │
│ │medicamentos) │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │Stare de traheostomie │ │
│ │permanentă, indiferent │ │
│ │de etiologie, cu │ │
│14.│afectarea fonaţiei şi │Inapt │
│ │fără posibilitatea unei│ │
│ │protezări fonatorii │ │
│ │adecvate │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │IV. Boli oftalmologice │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│15.│Diplopie │Inapt │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│ │V. Boli ale sistemului │ │
│ │nervos │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│16.│Epilepsie rezistentă la│Inapt │
│ │tratament │ │
├───┼───────────────────────┼──────────┤
│17.│Afazie şi disartrie │Inapt │
└───┴───────────────────────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐
│Judeţul .......................... │
│Localitatea ........................... │
│Unitatea medicală .......................... │
│Telefon .........................., e-mail │
│.......................... │
│Nr. ........ data ...........................│
├─────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────┤
│REZULTAT CONSULT PSIHIATRIE: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Domnul/Doamna ........................ │
│prezintă [ ]/nu prezintă [ ] afecţiuni │
│neuropsihice prevăzute în baremul medical cu │
│afecţiunile care constituie contraindicaţii │
│pentru exercitarea funcţiei: │
│[ ] didactice │
│[ ] didactice auxiliare │
│[ ] administrative │
│[ ] de conducere │
│[ ] de îndrumare şi control │
│în învăţământul preuniversitar. │
│Precizaţi afecţiunea neuropsihică: │
│....................... │
│............................................ │
│............................................ │
│Poate [ ]/Nu poate [ ] exercita funcţia: │
│[ ] didactică │
│[ ] didactică auxiliară │
│[ ] administrativă │
│[ ] de conducere │
│[ ] de îndrumare şi control │
│în învăţământul preuniversitar. │
├─────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Semnătură, │
│.............................................│
│(medic specialist psihiatrie) │
└─────────────────────────────────────────────┘