┌─────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────┐
│L(max) ≤ 120 m şi/sau│120 m > L(max) ≤ 150 m│150 m > L(max) ≤ 200 m│200 m > L(max) ≤ 250 m│L(max) > 250 m│
│ TN ≤ 1000 │ │ │ │ │
└─────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────┘
[ Loc de ] [ Loc de ] [ Loc de ] [ Loc de ] [ Loc de ]
ştampilă ştampilă ştampilă ştampilă ştampilă
şi la navele maritime specializate în transportul produselor petroliere [ Loc de ]
ştampilă
Data emiterii ...............................................
Valabilă până la data de ....................................
Semnătura şi ştampila*4)
........................
Data ............. Locul .............................
Semnătura persoanei autorizate ........
Ştampila
Data ............. Locul .............................
Semnătura persoanei autorizate ........
Ştampila
Data ............. Locul .............................
Semnătura persoanei autorizate ........
Ştampila
Data ............. Locul .............................
Semnătura persoanei autorizate ........
Ştampila