┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date de identificare ale agentului economic care trateazã vehiculul uzat │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nume_________________________________________________________________________ │
│Sediul social________________________________________________________________ │
│Punct de lucru*______________________________________________________________ │
│Cod unic de înregistrare_____________________________________________________ │
│Numãrul autorizaţiei de mediu _______________________________________________ │
│Emisã de Agenţia de Protecţie a Mediului______________(adresa)_______________ │
│_____________________________________________________________________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date de identificare ale agentului economic care colecteazã vehiculul uzat ** │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nume________________________________________________________________________ │
│Sediul social_______________________________________________________________ │
│Cod unic de înregistrare____________________________________________________ │
│Numãrul autorizaţiei de mediu ______________________________________________ │
│Emisã de Agenţia de Protecţie a Mediului_________(adresa)___________________ │
│____________________________________________________________________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Deţinãtor vehicul uzat │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nume, prenume_______________________________________________________________ │
│Naţionalitatea______________________________________________ │
│Adresa______________________________________________________ │
│Act de identitate _________________________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date de identificare ale vehiculului │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Categorie, marca, tipul/varianta_______________________________________ │
│Ţara de înmatriculare, ultimul numãr de înmatriculare______________________ │
│Numãrul şi seria cãrţii de identitate***______________________________ │
│Numãrul şi seria certificatului de înmatriculare___________________________ │
│Numãrul de identificare (serie caroserie/ sasiu)______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Semnãturi │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data_______/_________/________ │
│ │
│Emitent certificat de distrugere Deţinãtor │
│________________L.S. ________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
* Se completeazã în cazul în care adresa sediului social diferã de cea a
punctului de lucru-
** Se completeazã doar de cãtre agenţii economici care nu efectueazã şi
tratarea vehiculelor uzate.
*** Se completeazã doar dacã exista carte de identitate