┌───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│Cod de identificare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ fiscalã*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌───────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Nr. │ Cod de înregistrare fiscalã │ Suma de platã │
│ crt. │ sediu secundar/sediu principal │ (lei) │
│ │ │ │
├───────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ ... │ ... │ ... │
├───────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ TOTAL │ X │ │
└───────┴────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Nume, prenume┌────────────────────────┐ Semnãturã┌──────────────────────────┐
│ │ şi │ │
└────────────────────────┘ ştampilã└──────────────────────────┘
Funcţie/ ┌────────────────────────┐
Calitate │ │
└────────────────────────┘
┌───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│Cod de identificare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ fiscalã*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌───────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────────┐
│ Nr. │ Cod de înregistrare fiscalã │Suma de platã│ Suma de platã │
│ crt. │ sediu secundar/sediu principal │ iniţialã │ corectatã │
│ │ │ (lei) │ (lei) │
├───────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ ... │ ... │ ... │ ... │
├───────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ TOTAL │ X │ │ │
└───────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────────┘
Nume, prenume┌────────────────────────┐ Semnãturã┌──────────────────────────┐
│ │ şi │ │
└────────────────────────┘ ştampilã└──────────────────────────┘
Funcţie/ ┌────────────────────────┐
Calitate │ │
└────────────────────────┘