┌────────────┬────────┬──────────────┬───────┐
│Denumirea │ │Codul de │ │
│operatorului│ │înregistrare │ │
│economic │ │fiscală │ │
├────────────┴────────┴──────────────┴──────┬┤
│Adresa ││
├───────────┬┬────────┬─────────┬───────────┼┤
│Judeţul ││Sectorul│ │Localitatea││
├──────┬┬───┼┼────────┼┬────────┼────┬──────┼┤
│Strada││Nr.││Bloc ││Scara │ │Ap. ││
├──────┴┴───┼┼────────┼┼────────┼────┼──────┼┤
│Codul ││Telefon ││Fax │ │E-mail││
│poştal ││ ││ │ │ ││
└───────────┴┴────────┴┴────────┴────┴──────┴┘
┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nr. │Denumire produse, pentru care se│
│crt. │face înregistrarea │
├─────┼────────────────────────────────┤
└─────┴────────────────────────────────┘
┌────────┬────────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Cod accize │ │
│ │Cod de │locaţie/ │ │
│Denumire│identificare│antrepozit │Adresa│
│ │fiscală │fiscal/ │ │
│ │ │destinatar │ │
│ │ │înregistrat│ │
├────────┼────────────┼───────────┼──────┤
└────────┴────────────┴───────────┴──────┘