┌─────────────────────────┬┬─────────────────────────┐
│Semnătură ││Semnătură │
├─────────────────────────┼┼─────────────────────────┤
│Numele, prenumele/funcţia││Numele, prenumele/funcţia│
│reprezentantului legal al││reprezentantului legal al│
│unităţii ││unităţii │
│administrativ-teritoriale││administrativ-teritoriale│
│din Republica Moldova/ ││din România │
│Ucraina ││Ştampila │
│Ştampila ││ │
└─────────────────────────┴┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Unitatea │ │ │
│administrativ-teritorială │ │ │
│din Republica Moldova/ │ │Unitatea administrativ-teritorială din România │
│Ucraina │ │.......................................................................│
│Nr. de înregistrare │ │Nr. de înregistrare .......................... │
│..........................│ │Data .......................... │
│Data │ │ │
│..........................│ │ │
├──────────────────────────┴────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│CERERE DE PLATĂ │
├──────────────────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Cererea de plată nr. │ │ │
├──────────────────────────┼────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │intermediară│ │
│2. Tipul cererii de plată ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │finală │ │
├──────────────────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Suma (EUR) │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Denumirea proiectului │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Descrierea │ │
│activităţilor ce urmează a│ │
│se finanţa din sumele │ │
│solicitate │ │
├──────────────────────────┼────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Perioada de │De la: │Până la: │
│implementare a proiectului│ │ │
├──────────────────────────┼────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Adresa autorităţii │ │
│administraţiei publice │ │
│locale din Republica │ │
│Moldova/Ucraina │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. codul fiscal │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Persoana de contact │ │
│(numele şi funcţia, │ │
│telefon, fax şi e-mail) │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Numele băncii │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Adresa băncii │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Codul IBAN │ │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘