┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Numele, prenumele ………………………………… │Am ataşat │
│ │prezentei │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Semnătura ............................................................. │Copie C.I./│
│ │B.I. [] │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Data │Dovada │
│........................................................................│călătoriei:│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │Bilete de │
│Nr. de telefon ………………………………..……… │avion (după│
│ │caz) [] │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘