┌─────────────┐
│ COD DE BARE │
└─────────────┘
SERIE ....... NR. ........
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Unitate medicală
...........................................
CUI .......................................
Sediu (localitate, str., nr. ..............
Judeţul ...................................
Casa de asigurări .........................
Nr. Contract/Convenţie ....................
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Date de identificare asigurat
Asigurat la CAS: ..........................
RC: .......................................
[] Acorduri
internaţionale
[] Alte
categorii
Nume ......................................
Prenume ...................................
Data naşterii .........../....../..........
Vârsta [][]
Sexul [] M [] F
CID/
CNP [][][][][][][][][][][][][] Cetăţenia [][]
PASS
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Cod diagnostic PREV.
[][][][][] Diagnostic ............................ []
Data trimiterii ..../.../... Semnătura medicului .... Cod parafă [][][][] L.S.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.
┌───────┬────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│Poziţia│Cod investigaţie│Investigaţii recomandate │ Investigaţii efectuate │
├───────┼──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii
paraclinice: ....................................................... L.S.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului
........../........./........ ......................