┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Numãrul de ordine al înregistrãrii, generat automat │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Codul de identificare a administratorului │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Tipul administratorului: persoanã fizicã/juridicã │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Numele şi prenumele (pentru persoana fizicã)/Denumirea (pentru persoana │
│ │juridicã) │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Naţionalitatea/Cetãţenia │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Adresa (ţarã, oraş, judeţ/sector, stradã, numãr, bloc, scarã, etaj, │
│ │apartament, cod poştal, telefon, fax, e-mail, adresã paginã de internet)│
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Cod unic de înregistrare/Cod de identificare fiscalã (pentru persoana │
│ │juridicã) │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Data la care a început activitatea │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │Tipul garanţiei administratorului │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 10. │Societatea de asigurãri/Instituţia financiarã care garanteazã │
│ │capacitatea financiarã a administratorului │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 11. │Suma asiguratã/Suma acoperitã prin scrisoarea de garanţie │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 12. │Descrierea politicii generale a administratorului │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 13. │Situaţii critice: câmp ce poate conţine referiri la ultima situaţie │
│ │criticã (de exemplu, întreruperea temporarã a activitãţii din cauza unor│
│ │probleme tehnice, modificarea procedurilor, sancţiuni etc.) │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 14. │Data şi ora ultimei actualizãri │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 15. │Data şi ora ultimei verificãri │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 16. │Situaţia activitãţii administratorului (operaţionalã, suspendatã, │
│ │încetatã, în curs de transferare) │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 17. │Motivul suspendãrii/reluãrii/încetãrii activitãţii (dacã este cazul) │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 18. │Administratorul care preia activitatea │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cãtre:
MINISTERUL COMUNICAŢIILOR ŞI SOCIETĂŢII INFORMAŢIONALE
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│ │Loc rezervat MCSI │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│Denumire/Nume şi prenume: │
├──────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│Statut: │|_| persoanã fizicã │|_| persoanã juridicã │
├──────────────────┼────────────────────────────┼───────┬───────┬───────┬─────┤
│Sediu/Domiciliu: │Stradã: │Nr. │Bl. │Sc. │Ap. │
│ ├────────────────────────────┼───────┴───────┴───────┴─────┤
│ │Localitate: │Cod poştal: │
│ ├────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│ │Judeţ/Sector: │
│ ├────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │
│ ├────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │E-mail: │Paginã de internet: │
├──────────────────┴────────────────────────┴─────────┬───────────────────────┤
│Cod de identificare fiscalã/Cod unic de înregistrare │ │
│(pentru persoane juridice): │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│CNP (pentru persoane fizice): │ │
├─────────────────────┬───────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Reprezentant legal: │Nume: │Funcţia: │
│ ├────────────────────┬──────────┼───────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │E-mail: │
├─────────────────────┼────────────────────┴──────────┼───────────────────────┤
│Persoanã de contact: │Nume: │Funcţia: │
│ ├────────────────────┬──────────┼───────────────────────┤
│ │Telefon: │Fax: │E-mail: │
└─────────────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────────────────┘
Cãtre:
MINISTERUL COMUNICAŢIILOR ŞI SOCIETĂŢII INFORMAŢIONALE
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│ │Loc rezervat MCSI │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│Nume şi prenume/Denumirea administratorului ............................... │
│ │
│Numãrul din Registrul administratorilor de arhive electronice │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data încetãrii activitãţii: ...../...../......... (zi/luna/an) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Motivele încetãrii activitãţii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele/Denumirea administratorului care va prelua activitatea ..│
│..................... │
│ │
│Numãrul din Registrul administratorilor de arhive electronice .............. │
│ │
│Documente anexate privitoare la preluarea activitãţii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mãsuri luate referitoare la beneficiari │
│ │
│Semnãtura reprezentantului legal şi ştampila administratorului care îşi │
│înceteazã activitatea │
│ │
│Semnãtura reprezentantului legal şi ştampila administratorului care preia │
│activitatea │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘