┌────┬─────┬───────┬───────┬────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Nr. │Data │Suma │ Defalcarea sumei: │
│Crt.│docu-│debi- │achita-├──────────────────────────┬─────────────────────┤
│ │men- │tãrii │tã │ Contribuţia aferentã │ Sume restante │
│ │tului│contu- │ │ lunii curente │ │
│ │de │lui │ │ │ │
│ │platã│plãti- │ │ │ │
│ │ │torului│ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───────┼──────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───────┼──────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───────┼──────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───────┼──────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼───────┼───────┼──────────────────────────┼─────────────────────┤
│TO- │ │ │ │ │ │
│TAL:│ │ │ │ │ │
└────┴─────┴───────┴───────┴──────────────────────────┴─────────────────────┘