┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│MODEL │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DIRECŢIA SANITAR-VETERINARĂ ŞI PENTRU SIGURANŢA ALIMENTELOR ....... │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Circumscripţia sanitar-veterinară zonală .............................. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medic veterinar împuternicit .................................... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Aprobat, │
│ │Medic veterinar oficial, │
│ │................................................................................│
│ │(data, numele, prenumele, semnătura, ştampila şi parafa) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│TABEL CENTRALIZATOR │
│privind vaccinarea împotriva pestei porcine clasice │
│perioada de la (data) ................. la (data) ................... │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│în localitatea/localităţile ........., cu vaccin convenţional viu atenuat │
│(denumirea) .........., seria ........... , valabilitatea ............. │
├────┬───────────────┬────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────┤
│ │ │ │Nr. de │Porcine vaccinate │ │ │
│Nr. │Numele şi │Codul │identificare ├───────┬─────┬────────────┬──────────┬────────────────┤Porci │Semnătura │
│crt.│prenumele │exploataţiei│al porcinelor │ │ │Tineret │Porci │Porci │nevaccinaţi │proprietarului │
│ │proprietarului │ │1) │Scroafe│Vieri│6 – 120 │graşi │sub vârstă │ │ │
│ │ │ │ │ │ │zile │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────┼────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────┼────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────┼────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────┼────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────┼────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┬───────┴────────────┴───────────────┴───────┴─────┴────────────┴──────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────────┤
│ │1) Este obligatoriu să se scrie numărul de identificare individual şi │
│ │suplimentar să se tatueze semnul «V» pe crupa dreaptă │
├────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │NOTĂ: │
├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │1) Proprietarul a primit carnetul de sănătate al efectivului de porci din │
│ │exploataţie. │
├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │2) Se întocmeşte în 3 exemplare (autocopiative), din care originalul se │
│ │ataşează la decont, iar celelalte două exemplare se │
├────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│distribuie câte unul la medicul veterinar împuternicit şi zonal. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Medic veterinar împuternicit, │
│................................................................................. │
│(numele, prenumele, semnătura, ştampila şi parafa) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Executant, │
│............................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘