┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│PERSOANA JURIDICĂ │Subscrisa: ................................................│
│ sau │cu sediul în localitatea: .................................│
│PERSOANA FIZICĂ │str./bd./şos. ........., sc. ...., et. ..., ap. ..., │
│ÎNMATRICULATĂ │judeţul/sectorul ......, telefon .........., fax: .........│
│ │e-mail ....................................................│
│ │Nr. fiscal ...............................................,│
│ │şi nr. de înregistrare RC → /..../..../...., │
│ │Cod IBAN cont: RO _|_|_|_|_|_| │
│ │deschis la Banca ..........................................│
│ │Sucursala/Filiala .........................................│
│ │reprezentată legal prin dl/dna ............................│
│ │având funcţia de ..........................................│
│ │şi prin dl/dna ........... având funcţia de ...............│
├──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│PERSOANA FIZICA │Subsemnatul(a): ...........................................│
│ │cu domiciliul în localitatea: .............................│
│ │str./bd./şos. ...... nr. ....., bl. ...., sc. ...., et. ..,│
│ │ap. ...., judeţul/sectorul ........ e-mail ................│
│ │telefon .................., fax: ..........................│
│ │identificat cu B.I./C.I. seria ....... nr. ...... eliberat │
│ │de Poliţia ......... având cod numeric personal │
│ │(CNP) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │ │
└──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘