┌──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────┬─────┐
│Denumirea contului bugetar│Simbolul contului│Documentul din care rezultã│Suma │
│din care se compenseazã │ bugetar │ cã suma a fost plãtitã │(lei)│
├──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┼─────┤
└──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────┴─────┘
┌──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────┬─────┐
│Denumirea obligaţiei │Contul bugetar │Documentul prin care s-a │Suma │
│stinse prin compensare │ corespunzãtor │stabilit sau individualizat│(lei)│
│ │ │ suma de platã │ │
├──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────────┼─────┤
└──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────┴─────┘
Şef compartiment, Întocmit/Data ......
Semnãtura ........... Inspector,
Numele şi prenumele
Semnãtura ............
┌───────────────────────────────────────┐
│ Unitatea Trezoreriei Statului │
│...................................... │
│Înregistrat operaţiunile aprobate │
│la pct. I şi II din Nota de compensare │
│nr. ........./data ........ │
│ │
│ Conducãtorul unitãţii │
│ Trezoreriei Statului, │
│ │
│ Data .............. │
│ │
│ Şef compartiment, │
└───────────────────────────────────────┘