┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Grupa de vârstã │ "Numãrul de asiguraţi: │
│ ├─────────┬───────┬──────┬────────┤
│ │Rãmaşi în│Intrãri│Ieşiri│Rãmaşi │
│ │evidenţã │ │ │în evi- │
│ │la sfârşi│ │ │denţã │
│ │tul lunii│ │ │la sfâr-│
│ │prece- │ │ │şitul │
│ │dente │ │ │lunii în│
│ │ │ │ │curs │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│0-3 ani - total, din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│4-59 ani - total, din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │
│împlinit vârsta de pensionare şi care au │ │ │ │ │
│fost pensionaţi din motive de boalã) │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi asistenţã │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│60 ani şi peste - total, din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi asistenţã │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────┴────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Grupa de vârstã │ "Numãrul de persoane beneficiare│
│ │ de pachet minimal de servicii │
│ │ medicale: │
│ ├─────────┬───────┬──────┬────────┤
│ │Rãmaşi în│Intrãri│Ieşiri│Rãmaşi │
│ │evidenţã │ │ │în evi- │
│ │la sfârşi│ │ │denţã │
│ │tul lunii│ │ │la sfâr-│
│ │prece- │ │ │şitul │
│ │dente │ │ │lunii în│
│ │ │ │ │curs │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│0-3 ani - total, din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│4-59 ani - total, din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │
│împlinit vârsta de pensionare şi care au │ │ │ │ │
│fost pensionaţi din motive de boalã) │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi asistenţã │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│60 ani şi peste - total, din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi asistenţã │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴──────┴────────┘
┌───────────────────┬───────────────┬─────────────────────────┬────────────────┐
│"Grupa de vârstã │Nr. de puncte*/│Nr. de persoane existente│Nr. de puncte │
│ │ persoanã/an │ în ultima zi a lunii │ rezultat │
│ │ │ precedente │(col. 2 x col.3)│
├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ 0-3 ani │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ 4-59 ani │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│60 ani şi peste │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤
│TOTAL: │ X │ │ │
└───────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┴────────────────┘