ANEXA 1
Judeţul ..................
Localitatea ..............
Spitalul .................
SITUAŢIA
pacientilor externati şi raportati
Luna ........ 2002
(transmis de la spital cãtre Casa Nationala de Asigurãri
de Sãnãtate/Biroul DRG)
┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ Secţia │ Numãrul de cazuri │
│ │ raportate în soft DRG │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL: │ │
└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Datele au fost trimise prin e-mail/discheta în data de ................
Director general ..............
Semnatura .....................
ANEXA 2a)
┌───────┬─────────────────────┬──────────────────────┬───────────┬────┬────────┐
│ │ Numãr de cazuri │ Numãr de cazuri │ Cazuri │ ICM│ Obser- │
│Secţia │raportate în soft DRG│ raportate şi validate│ nevalidate│ │ vatii │
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
├───────┼─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼────┼────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │
│SPITAL:│ │ │ │ │ │
└───────┴─────────────────────┴──────────────────────┴───────────┴────┴────────┘
Directorul general Director Norme/Contractare,
al Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
.......................................... .............................
ANEXA 2b)
┌─────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┬────────────────┐
│ │ Numãr de cazuri │ Numãr de cazuri │ ICM realizat │
│Secţia │raportate în soft DRG│ raportate şi validate│ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────┤
│TOTAL SPITAL:│ │ │ │
└─────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┴────────────────┘
Directorul general Director Norme/Contractare,
al Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
......................................... .............................
ANEXA 3
Judeţul ..............
Localitatea ..........
Spitalul .............
RAPORT DE DECONTARE
a serviciilor spitaliceşti pe baza grupelor de diagnostice
pe trimestrul/trimestrele ..........
(transmis trimestrial de la spital cãtre casa judeteana
de asigurãri de sãnãtate)
┌─────────┬──────────┬─────────┬─────────────┬────────────┬─────────┬─────────┐
│Numãr de │ ICM │ Numãr de│ Tarif pe caz│ Suma │ Suma │ Suma │
│ cazuri │realizat*)│ cazuri │ponderat**) │contractatã │calculatã│ solici- │
│raportate│ │ponderate│ │ │ │tata***) │
│şi vali- │ │ validate│ │ │ │ │
│ date*) │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5 │ 6=3x4 │ 7 │
├─────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────────┴─────────┴─────────────┴────────────┴─────────┴─────────┘