┌────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────────────┐
│ │ │ │ │ │ │Numărul de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │zile de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │suspendare a│ │ │
│ │ │ │ │ │ │contractului│ │ │
│ │ │ │ │ │Salariul de │individual │ │ │
│ │Numele şi│Codul │Nivelul │Reşedinţa│bază brut │de muncă/ │Numărul de │ │
│Nr. │prenumele│numeric │de │(urban/ │corespunzător│convenţiei │ore efectiv│Suma │
│crt.│persoanei│personal│educaţie│rural) │locului de │individuale │lucrate***)│solicitată****)│
│ │ │ │(ISCED) │ │muncă ocupat │de muncă în │ │ │
│ │ │ │ │ │ │perioada │ │ │
│ │ │ │ │ │ │stării de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │urgenţă/ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │stării de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │alertă**) │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────────┴────────────┴───────────┼───────────────┤
│TOTAL │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘