Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   ORDIN nr. 452 din 21 iulie 2016  pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 ORDIN nr. 452 din 21 iulie 2016 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 579 din 29 iulie 2016

    Având în vedere Referatul de aprobare al Direcţiei generale relaţii contractuale a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DRC 314 din 21 iulie 2016,
    în temeiul prevederilor:
    - art. 179 din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, cu modificările şi completările ulterioare;
    - Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, cu modificările ulterioare;
    - art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
    - art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

    preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

    ART. 1
    (1) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1-a-1-j.
    (2) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-n.
    (3) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii unităţilor sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-k.
    (4) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-c.
    (5) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a şi 5-b.
    (6) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor din asistenţa medicală de recuperare medicală şi recuperare, medicină fizică şi balneologie în sanatorii şi preventorii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6-a şi 6-b.
    (7) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie, conform anexei nr. 7.
    (8) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi borderourile centralizatoare necesare raportării furnizorilor de medicamente, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate potrivit contractului de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, conform anexelor nr. 8-a-8-c.
    (9) Formularele menţionate la alineatele (1)-(8) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare.
    (10) Furnizorii care au semnătură electronică extinsă transmit factura şi formularele prevăzute la alin. (1)-(8) numai în format electronic, fără a fi necesară semnătura olografă a reprezentantului legal al furnizorului.
    ART. 2
    (1) Anexele nr. 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7 şi 8-a-8-c*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
──────────
    *) Anexele nr. 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7 şi 8-a-8-c se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 579 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.
──────────

    (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
    ART. 3
    Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.
    ART. 4
    (1) Desfăşurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru:
    a) asiguraţi;
    b) cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale;
    c) cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;
    d) persoanele din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; în cadrul acestor evidenţe se vor înregistra distinct cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane şi pentru care sunt aplicabile prevederile art. 191 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, cu modificările şi completările ulterioare;
    e) pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; în cadrul acestor evidenţe se vor înregistra distinct cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane şi pentru care sunt aplicabile prevederile art. 191 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.
    (2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:
    a) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP), cod unic de identificare, specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;
    b) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP), cod unic de identificare, specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;
    c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/ cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; se vor ataşa copii ale cardurilor europene de asigurări sociale de sănătate;
    d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare, a persoanei beneficiare de formulare/documente europene, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: tipul de formular/document european, ţara, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, numărul de identificare a instituţiei respective. Tipurile de formulare europene sunt: E 106, E 109, E 112, E 120, E 121; pot fi menţionate şi documente europene S - corespondente acestor formulare; se vor ataşa copii ale formularelor/documentelor care au deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E 106, E 109, E 120, E 121)/S1;
    e) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Se vor ataşa copii ale documentelor care au deschis dreptul la servicii medicale.
    ART. 5
    La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 300 şi 300 bis din 30 aprilie 2015, cu modificările ulterioare.
    ART. 6
    Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 7
    (1) Prevederile prezentului ordin se aplică pentru raportarea serviciilor medicale, respectiv a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, începând cu raportarea activităţii lunii iulie 2016.
    (2) Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                        p. Preşedintele Casei Naţionale
                           de Asigurări de Sănătate,
                             Gheorghe-Radu Ţibichi

    Bucureşti, 21 iulie 2016.
    Nr. 452.


    ANEXA 1-a

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Localitate .................. Medic de familie ....................
Judeţ ....................... (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ................


    I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ


    Grupa de vârstă ................*)
┌────┬───────────────────┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────────────┬──────────┬────────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Codul categoriei │ Data │Data ieşirii│
│crt.│ asiguratului │ Cod unic de │asiguratului│împlinită│ din care face │înscrierii│de pe listă │
│ │ │ identificare │ │ *) │parte asiguratul**)│ pe listă │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────────────┴──────────┴────────────┘

──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
──────────

    II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE


    Grupa de vârstă ................*)
┌────┬───────────────┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│Nr. │Nume şi prenume│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Data │Data ieşirii│
│crt.│ │ Cod unic de │ │împlinită│înscrierii│de pe listă │
│ │ │ identificare │ │ *) │ pe listă │ │
├────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┴────────────┘

──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAŢIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ


    Grupa de vârstă ................*)
┌────┬───────┬──────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────────────┬──────────┬───────┐
│Nr. │Nume şi│Tipul de formular/│Număr de identificare│Statul membru UE/│ Vârsta │Codul categoriei│ Data │ Data │
│crt.│prenume│document european │personal/Cod unic de │SEE/Confederaţia │împlinită│ din care face │înscrierii│ieşirii│
│ │ │ (E106, E109, │ identificare │ Elveţiană │ *) │parte asiguratul│ pe listă │ de pe │
│ │ │ E120, E121/S1) │ │ competent │ │ **) │ │ listă │
├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────┴────────────────┴──────────┴───────┘

──────────
    *) Grupa de vârsta, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
──────────

    NOTĂ:
    1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune/se transmite la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;
    şi/sau
    - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.
    Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului,
                                       ..................................

    Confirmat de casa de asigurări de sănătate
    ..........................................

    Data: ........................


    ANEXA 1-b

                     CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┐
│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │comentarii│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil în cadrul familiei │100 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui │ │ │
│organism privat autorizat │101*)│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la │ │ │
│începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi, dacă │ │ │
│nu realizează venituri din muncă │102 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a │ │ │
│copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor │ │ │
│social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu │ │ │
│modificările şi completările ulterioare │103 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea │ │ │
│educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare │104 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic │ │ │
│încadrat │105*)│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane │ │ │
│asigurate │106 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, │ │ │
│privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de │ │ │
│dictatură instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în │ │ │
│străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin │ │ │
│OG nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 │107.1│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind │ │ │
│veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război│ │ │
│republicată, cu modificările şi completările ulterioare │107.2│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoştinţei faţă│ │ │
│de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din │ │ │
│decembrie 1989, precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de│ │ │
│suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 │ │ │
│nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare │107.3│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind │ │ │
│recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul │ │ │
│militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu │ │ │
│modificările şi completările ulterioare │107.4│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind │ │ │
│acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru │ │ │
│considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare │107.5│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri │108 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de│ │ │
│bază minim brut pe ţară │109 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul │ │ │
│Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din│ │ │
│muncă, pensie sau din alte resurse │110 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Salariat sau categorii asimilate │200 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri din activităţi independente │203 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │204 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri din chirii │205 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri ocazionale │206 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările │ │ │
│de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultură │207 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele asigurate potrivit art. 268 alin. (4) din Legea nr. 95/2006, republicată,│ │ │
│cu modificările şi completările ulterioare │208 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România │210 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 şi art. 117 Cod Fiscal │211 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din │212 │ │
│OUG nr. 158/2005 │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice care realizează venituri din arendarea bunurilor agricole în regim │ │ │
│de reţinere la sursă a impozitului pe venit pentru care plătitorul de venit are │ │ │
│obligaţia reţinerii la sursă a contribuţiilor individuale de asigurări sociale de │ │ │
│sănătate potrivit art. 174 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 227/2015, cu modificările│ │ │
│şi completările ulterioare │213 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar cu venituri din pensii care depăşesc valoarea unui punct de pensie, │ │ │
│stabilit pentru anul fiscal │214 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depăşesc valoarea unui punct │ │ │
│de pensie, stabilit pentru anul fiscal │215 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane aflate în concediu medical sau în accident de muncă │300 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea │ │ │
│vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către │ │ │
│copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea │ │ │
│copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani │301 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv│ │ │
│precum şi cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 109, 110, 114 │ │ │
│şi 124 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau │ │ │
│întrerupere a executării pedepsei privative de libertate │302 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │303 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum │ │ │
│şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul │ │ │
│procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special │ │ │
│amenajate potrivit legii │304 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, │ │ │
│potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi │ │ │
│completările ulterioare │305 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o │ │ │
│perioadă de cel mult 12 luni; │308 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizează venituri │309 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de │ │ │
│Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările │ │ │
│ulterioare │310 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar cu venituri din pensii care nu depăşesc valoarea unui punct de pensie, │ │ │
│stabilit pentru anul fiscal, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de │ │ │
│invaliditate" │311 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care nu depăşesc valoarea unui │ │ │
│punct de pensie, stabilit pentru anul fiscal │312 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ │ │ │
│Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene │ │ │
│(E106/S1) │401 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ │ │ │
│Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1) │402 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ │ │ │
│Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene │ │ │
│(E120/S1) │403 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ │ │ │
│Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene │ │ │
│(E121/S1) │404 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1) eliberate de │ │ │
│casa de asigurări de sănătate │405 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E109/S1) eliberate de │ │ │
│casa de asigurări de sănătate │406 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1) eliberate de │ │ │
│casa de asigurări de sănătate │407 │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1) eliberate de │ │ │
│casa de asigurări de sănătate │408 │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┘

──────────
    *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.
──────────

    NOTĂ:
    În categoria 200: "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane:
    1. Persoane care realizează venituri obţinute din asocierile fără personalitate juridică, conform Ordinului nr. 1977/2013 privind modificarea Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanţelor publice, al ministrului muncii, familiei şi protecţiei sociale şi al ministrului sănătăţii nr. 1.045/2.084/793/2012 pentru aprobarea modelului, conţinutului, modalităţii de depunere şi de gestionare a "Declaraţiei privind obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa nominală a persoanelor asigurate"
    2. Asiguraţi preluaţi de casele judeţene de pensii de la unităţile în faliment
    3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum şi membri în consilii, comisii, comitete şi altele asemenea: preşedinţii asociaţiilor de proprietari sau alte persoane care îşi desfăşoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociaţiilor de proprietari
    4. Persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii
    5. Administratorii societăţilor comerciale, companiilor/societăţilor naţionale şi regiilor autonome, desemnaţi/numiţi în condiţiile legii, precum şi reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor şi în consiliul de administraţie - conform Ordinului nr. 1977/2013
    6. Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenţi şi care achită contribuţiile sociale individuale - conform Ordinului nr. 1977/2013
    7. Personal militar, poliţişti şi funcţionari publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naţionale - Ordinului nr. 1977/2013
    În categoria 203: "Persoane cu venituri din activităţi independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:
    1. Persoane care realizează venituri obţinute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, care nu generează o persoană juridică conform Ordinului nr. 1977/2013
    2. Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă şi tehnică, judiciară şi extrajudiciară
    3. Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale
    4. Membrii întreprinderii familiale
    5. Persoane care realizează venituri din activităţi desfăşurate în baza contractelor/convenţiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum şi a contractelor de agent, conform Ordinului nr. 1977/2013.
    În categoria 303: "Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii:
    - persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de şomaj
    În categoria 206: "Persoane cu venituri ocazionale" intră şi următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:
    1. Persoane cu venituri din dividende, dobânzi
    2. Persoane cu câştiguri din premii şi jocuri de noroc

    ANEXA 1-c

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Localitate .................. Medic de familie ....................
Judeţ ....................... (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ................


    I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ..... ANUL ....

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬───────────────────┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────────────┬──────────┬────────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Codul categoriei │ Data │Data ieşirii│
│crt.│ asiguratului │ Cod unic de │asiguratului│împlinită│ din care face │înscrierii│de pe listă │
│ │ │ identificare │ │ *) │parte asiguratul**)│ pe listă │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────────────┴──────────┴────────────┘

──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
──────────

    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│ Grupa de vârstă │ Număr asiguraţi │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┬───────┬──────┬──────────────────┤
│ │Rămaşi în evidenţă│Intrări│Ieşiri│Rămaşi în evidenţă│
│ │la sfârşitul lunii│ │ │la sfârşitul lunii│
│ │ precedente │ │ │ în curs │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│0-3 ani - total din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│4-59 ani - total din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │
│împlinit vârsta de pensionare şi care au fost │ │ │ │ │
│pensionaţi din motive de boală) │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │
│custodia statului │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│60 ani şi peste - total din care: │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│- persoane private de libertate aflate în │ │ │ │ │
│custodia statului │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴───────┴──────┴──────────────────┘


    La grupa de vârstă "4-59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului
    La grupa de vârstă "60 ani şi peste": totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

    II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .........

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele persoanei│Cod numeric personal/│ Adresa │ Vârsta │ Data │Data ieşirii│
│crt.│ beneficiare a pachetului │ Cod unic de │ │împlinită│înscrierii│de pe listă │
│ │minimal de servicii medicale │ identificare │ │ *) │ pe listă │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘

──────────
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

┌──────────────────┬─────────┬────────┬──────────────────┐
│Rămaşi în evidenţă│ │ │Rămaşi în evidenţă│
│la sfârşitul lunii│ Intrări │ Ieşiri │la sfârşitul lunii│
│ precedente │ (număr) │ (număr)│ în curs │
│ (număr) │ │ │ (număr) │
├──────────────────┼─────────┼────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────┴────────┴──────────────────┘


    III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL .........


    A. Intrări/Ieşiri în/din listă
┌────┬───────┬──────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────────────┬──────────┬───────┐
│Nr. │Nume şi│Tipul de formular/│Număr de identificare│Statul membru UE/│ Vârsta │Codul categoriei│ Data │ Data │
│crt.│prenume│document european │personal/Cod unic de │SEE/Confederaţia │împlinită│ din care face │înscrierii│ieşirii│
│ │ │ (E106, E109, │ identificare │ Elveţiană │ *) │parte asiguratul│ pe listă │ de pe │
│ │ │ E120, E121/S1) │ │ competent │ │ **) │ │ listă │
├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────┴────────────────┴──────────┴───────┘

──────────
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4-59 ani).
    *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
──────────

    B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie


┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│ Grupa de vârstă │ Număr asiguraţi │
│ ├──────────────────┬───────┬──────┬──────────────────┤
│ │Rămaşi în evidenţă│Intrări│Ieşiri│Rămaşi în evidenţă│
│ │la sfârşitul lunii│ │ │la sfârşitul lunii│
│ │ precedente │ │ │ în curs │
├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│0-3 ani │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│4-59 ani │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│60 ani şi peste │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└───────────────────┴──────────────────┴───────┴──────┴──────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului,
                          ............................


    1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.
    Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 1-d

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Localitate .................. Medic de familie ....................
Judeţ ....................... (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ................


      DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
                          LUNA ...... ANUL ..........

    1. Numărul de puncte "per capita"

┌────┬──────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────────┐
│Nr. │ Grupa de vârstă │Nr.puncte*)/│Nr. persoane│Nr. puncte realizat│
│crt.│ │ pers./an │asigurate**)│ (col.2 x col.3) │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│1. │0-3 ani │ │ ***) │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│2. │0-3 ani (persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale UE/SEE/│ │ │ │
│ │Confederaţia Elveţiană, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/documentelor │ │ │ │
│ │europene) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│3. │0-3 ani (copii │ │ │ │
│ │încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │
│ │plasament) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│4. │4-59 ani │ │ ****) │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│5. │4-59 ani (persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale UE/SEE/│ │ │ │
│ │Confederaţia Elveţiană, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/documentelor │ │ │ │
│ │europene) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│6. │4-59 ani (copii │ │ │ │
│ │încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │
│ │plasament) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│7. │4-59 ani (pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate - care nu au │ │ │ │
│ │împlinit vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care au fost│ │ │ │
│ │pensionaţi din motive de │ │ │ │
│ │boală) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│8. │4-59 ani (persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate în │ │ │ │
│ │centre de îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│9. │4-59 ani (persoane private│ │ │ │
│ │de libertate aflate în │ │ │ │
│ │custodia statului) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│10. │60 ani şi peste │ │ *****) │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│11. │60 ani şi peste (persoane │ │ │ │
│ │din statele membre UE/SEE/│ │ │ │
│ │Confederaţia Elveţiană, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/documentelor │ │ │ │
│ │europene) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│12. │60 ani şi peste (persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate în │ │ │ │
│ │centre de îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│13. │60 ani şi peste (persoane │ │ │ │
│ │private de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia │ │ │ │
│ │statului) │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ TOTAL │ X │ │ │
└────┴──────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────────┘

──────────
    *) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 3 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.
    ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3.
    ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9.
    *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani şi peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13.
──────────

    Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4
    II. a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, şi numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000:
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75
    a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000:
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50
    a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000:
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25
    b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:
    b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4
    b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75
    b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50
    b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25
    c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) de la capitolul I din Anexa 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare, se calculează după cum urmează:
    c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4
    c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75
    c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50
    c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25

    III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 11 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare:
     Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ...........

    IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 14 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 cu modificările şi completările ulterioare:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) =

    V. Număr puncte pe lună ............ = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.

    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:


┌───────────────────────────┬────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────────────┬───────────────────────────┐
│ Număr puncte "per capita" │ din care: Număr de puncte │Condiţii în │Condiţii în │Majorarea/diminuarea│Total număr de puncte lunar│
│ pe lună menţionat la pct. │ "per capita": │ care se │ care se │numărului de puncte │(col. 1 + col. 4 +/- col. 6│
│ 1 subpct. V din ├──────────────┬─────────────────┤ desfăşoară │ desfăşoară │ "per capita" în │ sau │
│"Desfăşurătorul punctajului│pentru cabinet│pentru pct. lucru│activitatea │activitatea │ funcţie de gradul │ col. 2 + col. 3 + col.4 + │
│ activităţii lunare a │(col. 1 x Nr. │(col. 1 x Nr. ore│cabinetului │pct.de lucru│ profesional │ col. 5 +/- col. 6) │
│ medicului de familie" │ ore din lună │din lună aferent │ (col. 1 x │ (col. 3 x │ (col. 1 x procent │ │
│(col. 1 = col. 2 + col. 3) │ aferent │ pct. lucru/Nr. │ procent de │ procent de │ de majorare/ │ │
│ │ cabinet/Nr. │ total ore din │majorare sau│ majorare) │ diminuare) │ │
│ │total ore din │ lună) │ col. 2 x │ │ │ │
│ │ lună) │ │ procent de │ │ │ │
│ │ │ │ majorare) │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┴────────────┴────────────┴────────────────────┴───────────────────────────┘


    În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

    3. Recapitulate punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────────────┐
│ Număr de │Perioada de│ Număr zile │ Total puncte │Total puncte "per capita"│
│ zile │întrerupere│ lucrătoare │ pe lună │ luate în calculul │
│lucrătoare│ (zile │ luate în │(conform col.7│ drepturilor │
│ale lunii │lucrătoare)│ calcul │din tabelul de│ col. 3 │
│ │ │(col.1-col.2)│ la pct.2.) │ col. 4 x ────── │
│ │ │ │ │ col. 1 │
├──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────────────┘


    NOTĂ:
    Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

    4.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plată pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază


┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐
│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │
│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │
│ │ medical │medicale│de puncte│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, │ X │ X │ X │
│subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2): │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni │ │ │ │
│subacute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice, │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │
│asiguraţilor cu boli cronice *3) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. Management de caz: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) evaluarea iniţială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi│ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │
│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de rinichi) *5) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice │ X │ X │ X │
│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18│ │ │ │
│ani; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei │ X │ X │ X │
│sarcinii şi lăuziei*7): │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │
│a 7-a. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │
│până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la│ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului │ X │ X │ X │
│individual la adultul asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice *8) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice depistate cu risc înalt *8) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │
│asimptomatice*9) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*10) │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili │ X │ X │ X │
│înscrişi pe lista proprie │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) evaluarea iniţială a cazului nou: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi│ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │
│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de rinichi) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZĂ │ X │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘


──────────
    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare.

    4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi


┌─────┬────────────┬────────────┬────────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬──────────────────────────┐
│Nr. │ Numele şi │Cod numeric │ Caz nou confirmat de │Nr. Puncte/│Codul de parafă │Specialitatea│Nr. contractului încheiat │
│Crt. │ prenumele │ personal/ │medicul de specialitate │ asigurat │al medicului de │medicului din│ de medicul prevăzut în │
│ │asiguratului│Cod unic de │ pentru fiecare dintre │ caz nou- │ specialitate │ col. 6 │ col. 6 cu CAS │
│ │ │identificare│serviciile de la lit. A,│ confirmat │care a confirmat│ │(nr. contract se regăseşte│
│ │ │ │pct. 3, subpct. a1), a2)│ din │ cazul nou din │ │ în scrisoarea medicală) │
│ │ │ │ şi a3) din tabelul de │ col. 4*2) │ col. 4 │ │ │
│ │ │ │ la pct. 4.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤
│1. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤
│2. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤
│3. │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤
│... │ │ │ │ ... │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────────┤
│TOTAL│ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴──────────────────────────┘

──────────
    *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
    *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
──────────

    4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1

┌──────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│ Total număr puncte pe │Total număr de puncte pe │Total număr de│
│serviciu pe lună menţionat│caz nou confirmat = total│ puncte lunar │
│în col. 4 din tabelul 4.1 │ col. 5 din tabelul 4.2 │ │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 = 1 + 2 │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┘


    5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale


┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐
│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │
│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │
│ │ medical │medicale│de puncte│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │
│consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de│ │ │ │
│boli cu potenţial endemo- epidemic*3) (examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament│ │ │ │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi │ X │ X │ X │
│lăuziei: │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │
│a 7-a*4). │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │
│până în luna a 9-a inclusiv │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de │ X │ X │ X │
│planificare familială *5) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) consilierea persoanei privind planificarea familială│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│E. Serviciile de prevenţie*6) │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│Consultaţia preventivă pentru persoanele în vârstă de │ │ │ │
│peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe │ │ │ │
│majore în morbiditate şi mortalitate │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│F. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │
│certificat medical constatator de deces*7) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘

──────────
    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *6) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare.

    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană:


┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐
│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │
│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │
│ │ medical │medicale│de puncte│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │
│consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare │ │ │ │
│de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic,│ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament│ │ │ │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală │ X │ X │ X │
│pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a. consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b. consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni │ │ │ │
│cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │ X │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘

──────────
    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016):


┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐
│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │
│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │
│ │ medical │medicale│de puncte│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, │ │ │ │
│consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de│ │ │ │
│boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament│ │ │ │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │ X │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘

──────────
    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

    8.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială


┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐
│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │
│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │
│ │ medical │medicale│de puncte│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală*2): │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni │ │ │ │
│cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │
│asiguraţilor cu boli cronice*3) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. Management de caz: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) evaluarea iniţială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi│ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │
│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de rinichi)*5) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice │ X │ X │ X │
│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18│ │ │ │
│ani; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei │ X │ X │ X │
│sarcinii şi lăuziei*7): │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │
│a 7-a. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │
│până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la│ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului │ X │ X │ X │
│individual la adultul asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice *8) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice depistate cu risc înalt*8) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │
│asimptomatice*9) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*10) │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili │ X │ X │ X │
│înscrişi pe lista proprie │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) evaluarea iniţială a cazului nou: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi│ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │
│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de rinichi) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET │ X │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘

──────────
    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016
    *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

    8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boală cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi


┌─────┬───────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────────┬─────────┬───────────────┬─────────────┬────────────────┐
│Nr. │Numele │Cod numeric │ Tipul de │Statul membru│ Caz nou confirmat de │ Nr. │Codul de parafă│Specialitatea│Nr. contractului│
│crt. │ şi │ personal/ │ formular/ │ UE/SEE/ │medicul de specialitate │ Puncte/ │al medicului de│medicului din│ încheiat de │
│ │prenume│Cod unic de │ document │Confederaţia │ pentru fiecare dintre │asigurat │ specialitate │ col. 8 │medicul prevăzut│
│ │ │identificare│ european │ Elveţiană, │serviciile de la lit. A,│caz nou- │ care a │ │în col. 8 cu CAS│
│ │ │ │(E106, E109, │ competent │pct. 3, subpct. a1), a2)│confirmat│ confirmat │ │(nr. contract se│
│ │ │ │E120, E121/S1│ │ şi a3) din tabelul de │ din │ cazul nou din │ │ regăseşte în │
│ │ │ │ │ │ la pct. 8.1*1) │col. 6*2)│ col. 6 │ │ scrisoarea │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ medicală) │
├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ ... │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────┤
│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │
└─────┴───────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────────┴─────────┴───────────────┴─────────────┴────────────────┘

──────────
    *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
    *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
──────────

    8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1

┌──────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│ Total număr puncte pe │Total număr de puncte pe │Total număr de│
│serviciu pe lună menţionat│caz nou confirmat = total│ puncte lunar │
│în col. 4 din tabelul 8.1 │ col.7 din tabelul 8.2 │ │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 = 1 + 2 │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
└──────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┘


    9.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţă medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016):


┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────┐
│ │Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. │
│ Denumirea serviciului medical │ pe serviciu │servicii│ total │
│ │ medical │medicale│de puncte│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│A. SERVICII MEDICALE CURATIVE │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală*2): │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni │ │ │ │
│cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a │ │ │ │
│asiguraţilor cu boli cronice*3) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. Management de caz: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) evaluarea iniţială a cazului nou *4) │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi│ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │
│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de rinichi)*5) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice │ X │ X │ X │
│active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18│ │ │ │
│ani; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei │ X │ X │ X │
│sarcinii şi lăuziei*7): │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna │ │ │ │
│a 7-a. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a │ │ │ │
│până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la│ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului │ │ │ │
│individual la adultul asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*8) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice depistate cu risc înalt*8) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele │ │ │ │
│asimptomatice*9) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*10) │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili │ X │ X │ X │
│înscrişi pe lista proprie │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a) evaluarea iniţială a cazului nou: │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi│ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile │ │ │ │
│cronice incluse în managementul de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de rinichi) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului medical constatator al decesului │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET │ X │ X │ X │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ │ X │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘

──────────
    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

    9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi


┌─────┬───────┬────────────┬──────────────────┬───────────────────┬───────────┬───────────────┬─────────────┬────────────────────┐
│Nr. │Numele │Cod numeric │ Statul cu care │ Caz nou confirmat │Nr. Puncte/│Codul de parafă│Specialitatea│ nr. contractului │
│crt. │ şi │personal/Cod│România a încheiat│ de medicul de │ asigurat │al medicului de│medicului din│încheiat de medicul │
│ │prenume│ unic de │acorduri, înţele- │specialitate pentru│ caz nou- │ specialitate │ col. 7 │ din col. 7 cu CAS │
│ │ │identificare│ geri, convenţii │ fiecare dintre │ confirmat │ care a │ │ (nr. Contract se │
│ │ │ │ sau protocoale │ serviciile de la │din col. 5 │confirmat cazul│ │ regăseşte în │
│ │ │ │internaţionale cu │ lit. A, pct. 3, │ *2) │nou din col. 5 │ │scrisoarea medicală)│
│ │ │ │ prevederi în │ subpct. a1), a2) │ │ │ │ │
│ │ │ │domeniul sănătăţii│şi a3) din tabelul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ de la pct. 9.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ 5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│... │ │ │ │ │ ... │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│TOTAL│ X │ X │ X │ X │ │ X │ X │ X │
└─────┴───────┴────────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────┴───────────────┴─────────────┴────────────────────┘

──────────
    *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
    *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
──────────

    9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1

┌─────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Total număr puncte pe│Total număr de puncte pe │Total număr de puncte lunar│
│ serviciu pe lună │ caz nou confirmat │ │
│ menţionat în col. 4 │ menţionat în col. 6 din │ │
│ din tabelul 9.1 │ tabelul 9.2 │ │
├─────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 = 1 + 2 │
├─────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤
├─────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤
└─────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┘


    10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                        ................................

    11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:

┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┐
│ Număr puncte pe serviciu pe │Majorarea/diminuarea numărului│Total număr de│
│ lună menţionat la pct. 10 │ de puncte pe serviciu în │ puncte lunar │
│din "Desfăşurătorul punctajului│ funcţie de gradul profesional│ (col. 1 +/- │
│activităţii lunare a medicului │(col. 1 x procent de majorare/│ col. 2) │
│ de familie" │ diminuare) │ │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────┴──────────────┘


    NOTĂ:
    Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 1-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

                Raportare trimestrială a caselor de asigurări de
             sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

    Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" şi a unui punct pentru plata pe serviciu medical

 ┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
 │ │ Număr puncte pe trimestru │
 │ Luna ├────────────────────────────┬─────────────────┤
 │ │Total puncte*1) "per capita"│Puncte*1) pentru │
 │ │ ajustate luate în calculul │servicii medicale│
 │ │ drepturilor *) │ ***) │
 ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤
 │ 1 │ 2 │ 3 │
 ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤
 │TOTAL │ │ │
 ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────┤
 │Nr. puncte*1) raportate │ │ │
 │în plus sau în minus **) │ │ │
 └─────────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ..............................

  DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
  DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
  ................... ....................

                                                  Întocmit,
                                            ....................

──────────
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
    *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)
──────────

    NOTĂ:
    Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-f

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

    Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

┌─────────────┬───────┬─────┬───────────────────────────┬────────────────────┐
│Număr de zile│ Număr │Venit│ Suma pentru chelt. de │Total sume luate în │
│ lucrătoare │ zile │lunar│administrare şi funcţionare│calculul drepturilor│
│ ale lunii │lucrate│ *) │ a cabinetului **) │ (col.3 + col.4) x │
│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.2./col.1 │
├─────────────┼───────┼─────┼───────────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────┼───────┼─────┼───────────────────────────┼────────────────────┤
└─────────────┴───────┴─────┴───────────────────────────┴────────────────────┘

  Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ..............................

  DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
  DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
  ................... ....................

                                                  Întocmit,
                                            ....................

──────────
    *) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, cu modificările şi completările ulterioare.
    **) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.
──────────

    NOTĂ:
    Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.


    ANEXA 1-g

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

                Raportare trimestrială a caselor de asigurări de
             sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

              Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o
     localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul .....

 ┌──────────────────┬──────┬───────────┬───────────────────────────┬──────────┐
 │ Luna │Număr │Cheltuieli │ Suma pentru cheltuieli de │Total sume│
 │ │medici│de personal│administrare şi funcţionare│ │
 │ │ │ *) │ a cabinetului **) │ │
 ├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤
 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 + 4 │
 ├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤
 ├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤
 ├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤
 │TOTAL │ │ │ │ │
 ├──────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────────────┼──────────┤
 │Sume raportate în │ │ │ │ │
 │plus sau în minus │ │ │ │ │
 │***) │ │ │ │ │
 └──────────────────┴──────┴───────────┴───────────────────────────┴──────────┘

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ..............................

  DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
  DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
  ................... ....................

                                                  Întocmit,
                                            ....................

──────────
    *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
    **) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.
    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
──────────

    NOTĂ:
    Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Localitate .................. Medic de familie ....................
Judeţ ....................... (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ................


      DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
                           LUNA ....... ANUL .......
──────────
    *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.
──────────

 ┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
 │Număr zile lucrătoare din luna .....│Număr zile lucrate de medicul de│
 │ │ familie nou venit │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
 │ │ │
 └────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                      ....................................


    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 1-i

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Localitate .................. Medic de familie ....................
Judeţ ....................... (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ................


       DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
                            LUNA ....... ANUL ......

    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────────────┬────────┬───────────────────────────┐
│ Denumirea serviciului medical*) │ Număr │ Nr. CNP-uri │ Număr │ Nr. Coduri unice de │
│ │servicii│ beneficiare/ │servicii│identificare - beneficiare/│
│ │medicale│Coduri unice de│medicale│ numere de identificare │
│ │ │ identificare │ │personale (pentru titularii│
│ │ │ │ │ formularelor/documentelor │
│ │ │ │ │ europene) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind │ │ │ │ │
│igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │
│(examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │ │
│specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │
│igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou │ │ │ │ │
│descoperit de medicul de familie │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│3. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: │ x │ x │ x │ x │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea familială; │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│4. Activităţi de suport - eliberare de documente medicale: │ x │ x │ x │ x │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│a) certificate de concediu medical │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│b) bilete de trimitere │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│c) adeverinţe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│d) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul │ │ │ │ │
│sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│e) adeverinţe medicale pentru înscrierea în colectivitate - eliberate la │ │ │ │ │
│efectuarea examenelor anuale de bilanţ ale preşcolarilor şi elevilor şi │ │ │ │ │
│numai la înscrierea în fiecare ciclu de învăţământ. │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│f) prescripţii medicale │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│5. Servicii de administrare de medicamente │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│II. CONSULTAŢIILE PREVĂZUTE LA SUBPUNCTELE 1.1.2, 1.1.3 ŞI 1.3 DE LA │ x │ x │ x │ x │
│LITERA B DIN ANEXA 1 LA ORDINUL NR. 763/377/2016 CARE DEPĂŞESC LIMITELE │ │ │ │ │
│PREVĂZUTE LA ART. 1 ALIN. (3) LIT. B) DIN ANEXA 2 LA ACELAŞI ORDIN, │ │ │ │ │
│RESPECTIV: │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│A. Servicii medicale curative │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│1. Consultaţia în caz de boală: │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice, │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli│ │ │ │ │
│cronice │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor │ X │ X │ X │ X │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│1. urgenţă │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────────┼────────┼───────────────────────────┤
│4. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical │ │ │ │ │
│constatator al decesului │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴───────────────┴────────┴───────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                       ..................................

──────────
    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 1-j

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Localitate .................. Medic de familie ....................
Judeţ ....................... (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ................


    BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - A CĂROR CONTRAVALOARE SE SUPORTĂ DE CĂTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAŢI ÎN RELAŢIE CONTRACTUALĂ CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE


    LUNA ........ ANUL .........
┌────────┬────────────┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│Nr. crt.│ Bilet de │ CNP/Număr de │Cod parafă medic │Tipul investigaţiei│
│ │ trimitere │identificare personal/│care a recomandat│ paraclinice │
│ │(serie, nr.)│ Cod unic de │ investigaţiile │ recomandate**)/ │
│ │ │ identificare *) │ paraclinice │ (codul) │
├────────┼────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├────────┼────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ │ ... │
├────────┴────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │
├────────┬────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ │ ... │
├────────┴────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │
├─────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │
└─────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                      ...................................

──────────
    *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

    ANEXA 2-a

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate/competenţă/
............................. atestat .............................
Localitate .................. (nume prenume)
Judeţ ....................... CNP medic de specialitate ...........


    1.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic


 LUNA ...... ANUL ......
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬───────────┐
│Nr. │ Specialitatea/competenţă/atestat de studii │Număr consultaţii/│ Total │Nr. puncte**) pe tip│ Nr. total │
│crt. │ complementare*) │ servicii pe zi │ Consultaţii/ │ de: consultaţie/ │ puncte │
│ │ ......................... ├───┬───┬───┬───┬──┤servicii diagnostice│serviciu diagnostic │ │
│ │ │ 1 │ 2 │...│ 30│31│ şi terapeutice │ şi terapeutic │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C4xC5 │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│A. │Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │
│ │de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│1 │Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│2 │Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │familie pentru consultaţie în cadrul managementului de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │caz): │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│3 │Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │afecţiuni cronice - consultaţii acordate asiguraţilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bilet de trimitere de la medicul de familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în cadrul managementului de caz: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│3.1. │HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│3.2 │boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │
│ │respiratorie obstructivă (BPOC) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│3.3. │boala cronică de rinichi │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│4. │Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │urgenţă medico-chirurgicală: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│5. │Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │confirmat): │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│6. │Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │familială │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│B. │Servicii diagnostice şi terapeutice **) în cadrul │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │
│ │pachetului de servicii medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│7. │Proceduri diagnostice simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│8. │Proceduri diagnostice de complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│9. │Proceduri diagnostice complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│10. │Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│11. │Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│12. │Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│13. │Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │medie: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│14. │Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│15. │Tratamente ortopedice medicale: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│16. │Terapii psihiatrice: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│17. │Terapii genetică medicală: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│18. │Consultaţii**) pentru acordarea serviciilor de │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │supraveghere a sarcinii şi lehuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│18.a.│Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a│ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │sarcinii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│18.b.│Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a│ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │lehuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│C. │Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │
│ │pachetului de servicii medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│19. │Servicii de sănătate conexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ x │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴──┴────────────────────┴────────────────────┴───────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                  ............................................

──────────
    *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1.-1.5 şi pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.6. din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    Tipurile de consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.8 şi pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate ...............
............................. (nume prenume)
Localitate .................. CNP medic de specialitate ...........
Judeţ .......................


    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE **)
    LUNA ....... ANUL ........
──────────
    **) Notă CTCE:
    Tabelul de la punctul 1.2. se găseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 579 bis din 29 iulie 2016 la paginile 40-41 (a se vedea imaginea asociată).
──────────

──────────
    *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1
    Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1
    Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1
    Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1
    Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1
    Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.1
    Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1
    Total col. C14 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1
    Total col. C15 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1
    Total col. C16 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1
    Total col. C17 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1
    Total col. CI8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1
    Total col. C19 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1
    Total col. C20 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1
    Total col. C21 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1
    Total col. C22 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1
    Total col. C23 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.a" din tab. 1.1
    Total col. C24 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.b" din tab. 1.1
    Total col. C25 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C poz. "19" din tab. 1.1

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                     .....................................

    NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a - de la pct. 1.1 şi 1.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

    ANEXA 2-b

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate ...............
............................. (nume prenume)
Localitate .................. CNP medic de specialitate ...........
Judeţ .......................



    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic


  LUNA ........ ANUL .......
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┐
│Nr. │ Specialitatea*) ......................... │Număr consultaţii/│ Total │Nr. puncte**)│Nr. total│
│crt. │ │ pe zi │consultaţii│ pe │ puncte │
│ │ ├───┬───┬───┬───┬──┤ │ consultaţie │ │
│ │ │ 1 │ 2 │...│ 30│31│ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5 │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┴───────────┼─────────────┼─────────┤
│ │Consultaţii în cadrul pachetului minimal: │ x x x x x x │ x │ x │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬──┬───────────┼─────────────┼─────────┤
│1. │- consultaţie medicală pentru situaţii de urgentă medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│2. │- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│3. │- consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lehuziei │ x │ x │ x │ x │x │ x │ x │ x │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│3.a. │- consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│3.b. │- consultaţie de supraveghere a lehuzei │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ x │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┘

──────────
    *) Specialităţile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016
    **) Conform lit. B pct.4 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    1.2 - Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate


    LUNA ........ ANUL .......
┌────────┬────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. crt.│CNP/Număr de│ Număr de │ Pachetul minimal de servicii medicale*) │
│ │identificare│ înregistrare ├───────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ │personal/Cod│în documentele│ Consultaţii │Consultaţii medicale│Consultaţii de supraveghere a │
│ │ unic de │de evidenţă de│medicale pentru│ pentru depistarea │evoluţiei sarcinii şi lehuziei│
│ │identificare│ la nivelul │ situaţii de │bolilor cu potenţial├──────────────┬───────────────┤
│ │ │ cabinetului │urgenţă medico-│ endemo - epidemic │Consultaţii de│Consultaţii de │
│ │ │ │ chirurgicală │(caz suspicionat şi │supraveghere a│supraveghere a │
│ │ │ │ │ confirmat) │ evoluţiei │ lehuzei │
│ │ │ │ │ │ sarcinii │ │
├────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
├────────┼────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
├────────┴────────────┴──────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
                      ...................................

──────────
    *) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016.
──────────

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
............................. .....................................
Furnizorul de servicii medicale Medic de specialitate ...............
............................. (nume prenume)
Localitate .................. CNP medic de specialitate ...........
Judeţ .......................


    2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate


    LUNA ........ ANUL .......
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┐
│Nr. │ Specialitatea*) ......................... │Număr consultaţii/│ Total │Nr. puncte**)│Nr. total│
│crt. │ │ pe zi │consultaţii│ pe │ puncte │
│ │ ├───┬───┬───┬───┬──┤ │ consultaţie │ │
│ │ │ 1 │ 2 │...│ 30│31│ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┴───┴───┴───┴──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5 │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┬───┬───┬───┬──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ │Consultaţii în cadrul pachetului de servicii: │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│1. │- consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│2. │- consultaţie medicală-pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │epidemic (caz suspicionat şi confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│3. │- consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │subacută/acutizări ale bolilor cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼──┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ x │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴──┴───────────┴─────────────┴─────────┘

──────────
    *) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016
    **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016.
──────────

    2.2 DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE
    LUNA ........ ANUL .......


┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Număr de identificare│Număr de înregistrare│ Pachetul de servicii medicale*) │
│crt.│personal/Cod unic de │ în documentele de ├──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ │ identificare │ evidenţă de la │Consultaţii medicale -│ Consultaţii medicale pentru │ Consultaţie medicală de │
│ │ │ nivelul cabinetului │ pentru situaţii de │ depistarea bolilor cu │specialitate pentru episoade de│
│ │ │ │ urgenţă │ potenţial endemo - epidemic │boală acută/subacută/acutizări │
│ │ │ │ medico-chirurgicală │(caz suspicionat şi confirmat)│ ale bolilor cronice │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┴─────────────────────┴─────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                     ......................................

──────────
    *) Consultaţiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 2.1
    Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1
    Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1

    NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 şi 2.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultaţiei medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienţii care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. şi 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016)
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-c

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Furnizor de servicii medicale
............................. .............................
                                          Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate .................. .....................................
Judeţ ....................... Medic de specialitate ...............
                                          (nume prenume)
                                          CNP medic de specialitate ...........


    Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 763/377/2016


    LUNA ........ ANUL .......
┌──────────────────────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬───────────┐
│ Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi│ │ │ │
│servicii acordate în cadrul pachetelor│Majorarea nr. de puncte │Majorarea nr. de puncte│ Nr. total │
│ de servicii medicale*) │în funcţie de condiţiile│ în funcţie de gradul │ puncte │
├─────────┬────────────────┬───────────┤ în care se desfăşoară │ profesional ***) │ realizate │
│ Total │Puncte aferente │ Puncte │ activitatea **) │ │ pe lună │
│din care:│ consultaţiilor │ aferente │ │ │ │
│ │ şi serviciilor │serviciilor│ │ │ │
│ │medicale clinice│ conexe │ │ │ │
├─────────┼────────────────┼───────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C1+C4+C5│
├─────────┼────────────────┼───────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────────┴────────────────┴───────────┴────────────────────────┴───────────────────────┴───────────┘

                     Reprezentantul legal al furnizorului,
                       ..................................

──────────
    *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)
    **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare
    ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-d

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........................................

           Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
        către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea
                   VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU

    Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul ...... Anul ......

┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ │ Total puncte*1) pe trimestru │
│ Luna │ realizate în asistenţa │
│ │medicală ambulatorie de specialitate│
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 1. │ 2. │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│I. │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│II. │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│III. │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│TOTAL │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Nr. Puncte*1) raportate în plus sau în │ │
│minus într-un trimestru anterior *) │ │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ..............................

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
           ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
     ...................... ......................

                                        Întocmit,
                                     .............

──────────
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;
    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
──────────

    NOTĂ:
    Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-e

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........................................

    RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)
──────────
    *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    PRECIZARE:
    Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B şi 1.1 C, tabelele 1.2 A, 1.2 B şi 1.2 C şi tabelele 1.3 A, 1.3 B şi 1.3 C din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-j.

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                          ............................

    NOTĂ:
    Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unităţile sanitare.

    ANEXA 2-f

    Judeţul .............................................
    Localitatea .........................................
    Furnizor de servicii medicale .......................

    RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)
──────────
    *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.
──────────

    PRECIZARE:
    Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B şi C, tabelele 1.2 A, B şi C şi tabelele 1.3 A, B şi C din Anexa 3-i.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                      ....................................

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurări de sănătate ........................
    Furnizorul de servicii medicale ......................
    Localitatea ..........................................
    Judeţul ..............................................

    1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA ........... ANUL ............
┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │ Tipul investigaţiei │ Total investigaţii │Tarif decontat/│ Suma │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigaţie │ (lei) │
│ │ │ │paraclinică**) │ │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│TOTAL │ │ X │ │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘

──────────
    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive

    LUNA ........... ANUL ............
┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │ Tipul investigaţiei │ Total investigaţii │Tarif decontat/│ Suma │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigaţie │ (lei) │
│ │ │ │paraclinică**) │ │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│TOTAL │ │ X │ │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘

──────────
    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ........... ANUL ............
┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │ Tipul investigaţiei │ Total investigaţii │Tarif decontat/│ Suma │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigaţie │ (lei) │
│ │ │ │paraclinică**) │ │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│TOTAL │ │ X │ │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘

──────────
    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.
──────────

    4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

    LUNA ........... ANUL ............
┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │ Tipul investigaţiei │ Total investigaţii │Tarif decontat/│ Suma │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│ investigaţie │ (lei) │
│ │ │ │paraclinică**) │ │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4│
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┼────────┤
│TOTAL │ │ X │ │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┴────────┘

──────────
    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    5. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraţilor pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

    LUNA ........... ANUL ............
┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│ Nr. crt. │ CNP/Număr de identificare │Tipul investigaţiei │ Numărul │
│ │ personal/Cod unic de │ paraclinice │investigaţiilor│
│ │ identificare *) │efectuate**)/(codul)│ paraclinice │
├──────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├──────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├──────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├──────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│Subtotalul investigaţiilor paraclinice │ │ │
│efectuate pe un CNP/Număr de │ │ │
│identificare personal/Cod unic de │ │ │
│identificare │ │ │
├──────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ ... │ │ │ │
├──────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│TOTAL │ X │ │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

──────────
    *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
──────────

    NOTĂ:
    1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.
    2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4)

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                    .......................................

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurări de sănătate ........................
    Furnizorul de servicii medicale ......................
    Localitatea ..........................................
    Judeţul ..............................................

    6. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice


    LUNA ........... ANUL ............
┌────┬────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr. │ Bilet de │CNP/Număr de│ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │
│crt.│ trimitere │identificare│ medic care a │investigaţiei│investigaţie│investigaţiilor│
│ │(serie, nr.)│personal/Cod│ recomandat │ paraclinice │paraclinică │efectuate conf.│
│ │ │ unic de │investigaţiile│efectuate**)/│ ***) │ biletului de │
│ │ │identificare│ paraclinice │ (codul) │ │ trimitere │
│ │ │ *) │ │ │ │ (lei) │
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7=C5xC6 │
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ ... │ ... │ ... │
├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │
├────┬────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ ... │ ... │ ... │
├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │
├─────────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │ X │ │
└─────────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                     ......................................

──────────
    *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ***)se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    Casa de asigurări de sănătate ........................
    Furnizorul de servicii medicale ......................
    Localitatea ..........................................
    Judeţul ..............................................

    7. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive, care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate


    LUNA ........... ANUL ............
┌────┬────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr. │ Bilet de │CNP/Număr de│ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │
│crt.│ trimitere │identificare│ medic care a │investigaţiei│investigaţie│investigaţiilor│
│ │(serie, nr.)│personal/Cod│ recomandat │ paraclinice │paraclinică │efectuate conf.│
│ │ │ unic de │investigaţiile│efectuate**)/│ ***) │ biletului de │
│ │ │identificare│ paraclinice │ (codul) │ │ trimitere │
│ │ │ *) │ │ │ │ (lei) │
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7=C5xC6 │
├────┼────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ ... │ ... │ ... │
├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │
├────┬────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ ... │ ... │ ... │
├────┴────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │
├─────────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │ X │ │
└─────────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                     ......................................

──────────
    *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ***)se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
    2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor
    3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de:
    - furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    - furnizorii de servicii medicale de reumatologie şi recuperare, medicină fizică şi balneologie în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    - furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    4. Tabelele 1 şi 4 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.

    ANEXA 2-h


Casa de asigurări de sănătate ........... Reprezentant legal ..................................................................
Furnizorul de servicii medicale ......... Medic de medicină dentară/dentist ....... Medic de medicină dentară/dentist ........
Localitatea ............................. (nume prenume) (nume prenume)
Judeţul ................................. Grad profesional medic .................. Grad profesional medic ...................
                                           CNP medic/dentist ....................... CNP medic/dentist ........................

            DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN
                               AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0-18 ANI
    LUNA ........... ANUL .............
┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│ CNP asigurat/Număr de │ Cod*) serviciu │ Cod formulă │Total servicii/│ Tarif lei/ │ Total sumă │
│crt.│ Registru │ identificare personal/ │ │ dentară**) │ luna │ serviciu conform │realizată***)│
│ │consultaţii │Cod unic de identificare│ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ (lei) │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C6 x C7 │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
├────┴────────────┴────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────────┴─────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                        ...............................

──────────
    *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-i


Casa de asigurări de sănătate ........... Reprezentant legal ..................................................................
Furnizorul de servicii medicale ......... Medic de medicină dentară/dentist ....... Medic de medicină dentară/dentist ........
Localitatea ............................. (nume prenume) (nume prenume)
Judeţul ................................. Grad profesional medic .................. Grad profesional medic ...................
                                           CNP medic/dentist ....................... CNP medic/dentist ........................

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN
                       AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

    LUNA ........... ANUL .............
┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────┬───────────┬───────────────┬────────────────────┬──────────┬──────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│ CNP asigurat/Număr de │ Cod*) │Cod formulă│Total servicii/│ Tarif lei/ │% decontat│ Total sumă │
│crt.│ Registru │ identificare personal/ │serviciu│ dentară**)│ luna │ serviciu conform │de CAS***)│realizată****)│
│ │consultaţii │Cod unic de identificare│ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ │ (lei) │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6xC7xC8 │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
├────┴────────────┴────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴───────────┴───────────────┴────────────────────┴──────────┴──────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                        ...............................

──────────
    *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-j


Casa de asigurări de sănătate ........... Reprezentant legal ..................................................................
Furnizorul de servicii medicale ......... Medic de medicină dentară/dentist ....... Medic de medicină dentară/dentist ........
Localitatea ............................. (nume prenume) (nume prenume)
Judeţul ................................. Grad profesional medic .................. Grad profesional medic ...................
                                           CNP medic/dentist ....................... CNP medic/dentist ........................

     DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN
               AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE

    LUNA ........... ANUL .............
┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────┬───────────┬───────────────┬────────────────────┬──────────┬──────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│ CNP asigurat/ │ Cod*) │Cod formulă│Total servicii/│ Tarif lei/ │% decontat│ Total sumă │
│crt.│ Registru │Cod unic de identificare│serviciu│ dentară**)│ luna │ serviciu conform │de CAS***)│realizată****)│
│ │consultaţii │ │ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ │ (lei) │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6xC7xC8 │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
├────┴────────────┴────────────────────────┼────────┼───────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┼──────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴───────────┴───────────────┴────────────────────┴──────────┴──────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                        ...............................

──────────
    *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-k


Casa de asigurări de sănătate ........... Reprezentant legal ..................................................................
Furnizorul de servicii medicale ......... Medic de medicină dentară/dentist ....... Medic de medicină dentară/dentist ........
Localitatea ............................. (nume prenume) (nume prenume)
Judeţul ................................. Grad profesional medic .................. Grad profesional medic ...................
                                           CNP medic/dentist ....................... CNP medic/dentist ........................

  DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
                                   ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
    LUNA ........... ANUL .............
┌────┬────────────┬────────────────────────┬────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│ CNP asigurat/Număr de │ Cod*) serviciu │ Cod formulă │Total servicii/│ Tarif lei/ │ Total sumă │
│crt.│ Registru │ identificare personal/ │ │ dentară**) │ luna │ serviciu conform │realizată***)│
│ │consultaţii │Cod unic de identificare│ │ │ │Anexei nr. 14 lit. A│ (lei) │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C6 x C7 │
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
├────┴────────────┴────────────────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────────┴─────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                        ...............................

──────────
    *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 4 la Ordinul nr. 763/377/2016
    **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la pct. 2 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-l


Casa de asigurări de sănătate ...................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale .................... ....................................
Localitatea ........................................ Medic de specialitate ..............
                                                      CNP medic de specialitate ..........


    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de recuperare, medicină fizică şi balneologie, în cabinete medicale


     LUNA ........... AN .........
┌────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────────┐
│ │ │ Nr. consultaţii │ │ │ │ │
│ │ │medicale de recuperare│ TOTAL │ Tarif**) pe consultaţie │Tarif ****)│ Sumă *****) │
│ │ │ medicină fizică şi │consultaţii│ │ pe │ (lei) │
│Nr. │Tip consultaţii*)│ balneologie/zi │medicale de│ │consultaţie│ │
│crt.│ ├───┬───┬─────┬────┬───┤recuperare,├──────────────────────┬──────────────────────────┤majorat cu │ │
│ │ │ 1 │ 2 │ ... │ 30 │31 │ medicină │ Tarif**) consultaţie │Tarif**) consultaţie care │ 20% │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ fizică şi │ care nu include │ include minim două │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │balneologie│proceduri diagnostice/│ proceduri diagnostice/ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutice/tratamente│terapeutice/tratamente***)│ │ │
├────┼─────────────────┼───┴───┴─────┴────┴───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4 x 1,2│- pentru │
│ │ │ │ │ │ │ sau │consultaţiile de │
│ │ │ │ │ │ │ C5 x 1,2 │pe rândul 1: │
│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC4 sau │
│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC6 │
│ │ │ │ │ │ │ │- pentru │
│ │ │ │ │ │ │ │consultaţiile de │
│ │ │ │ │ │ │ │pe rândul 2: │
│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC5 sau │
│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC6 │
├────┼─────────────────┼───┬───┬─────┬────┬───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤
│1. │consultaţie care │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │
│ │nu include │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼─────┼────┼───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤
│2. │consultaţie care │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │
│ │include proceduri│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────┼───┼───┼─────┼────┼───┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │
└──────────────────────┴───┴───┴─────┴────┴───┴───────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┴───────────┴─────────────────┘

    Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l

──────────
    *) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%
    *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament


     LUNA ........... AN .........
┌────┬────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────────┐
│Nr. │ CNP/Număr de │ Număr de înregistrare │ Număr zile │ Număr zile │ Tarif*) │Tarif**) │ Sumă ***) (lei) │
│crt.│ identificare personal/ │în documentele de evidenţă│de tratament│de tratament│pe zi de │pe zi de │ │
│ │Cod unic de identificare│de la nivelul cabinetului │recomandate │ efectuate │tratament│tratament│ │
├────┼────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┬────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C5 x C6│C9 = C5 x C7│
├────┼────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal │ │ X │ X │ │ │
├────┬────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────┤ ├─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal │ │ X │ X │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de │ │ X │ X │ │ │
│identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr│ │ │ │ │ │
│de identificare personal 2 + ............) │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────────┴────────────┘
 Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/
 Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                         ..............................


──────────
    *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică şi balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, cu excepţia poziţiilor 1, 26-29, 32-34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
    **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică şi balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 26-29, 32-34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
    ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


Casa de asigurări de sănătate ...................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale .................... ....................................
Localitatea ........................................ Medic de specialitate ..............
Judeţul ............................................ CNP medic de specialitate ..........


    1.3 DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII ACORDATE ÎN ASISTENŢĂ MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE


   LUNA ........ ANUL ......
┌────┬────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ proceduri diagnostice/ │
│ │ CNP/Număr de │Număr de înregistrare│ consultaţii medicale de specialitate acordate │terapeutice/tratamente efectuate│
│Nr. │ identificare │ în documentele de │ │ în cadrul consultaţiei │
│crt.│personal/Cod unic de│ evidenţă de la ├─────────────────────────────────────────────┬───────┼────────────────┬───────────────┤
│ │ identificare │ nivelul cabinetului │ tip consultaţie*) │Număr*)│ Denumire │ Număr │
│ │ │ │ │ │ ***) │ │
├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤
│1. │ │ │ consultaţie care nu include proceduri │ │ x │ x │
│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ x │ x │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ x │ x │
│ │ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ consultaţie care include proceduri │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤
│2. │ │ │ consultaţie care nu include proceduri │ │ x │ x │
│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ x │ x │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ x │ x │
│ │ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ consultaţie care include proceduri │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ diagnostice/terapeutice/tratamente │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
│ │ ├─────────────────────┤ │ ├────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ ... │ │
├────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────────────┴─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────┼────────────────┼───────────────┤
│ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┴───────┴────────────────┴───────────────┘

──────────
    *) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
    **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
    ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016;
──────────

    NOTA:
    Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................. ..........................................
Localitate .................. Medic de specialitate ....................
Judeţ ....................... (nume prenume)
                                     CNP medic de specialitate ................


    1.4 DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE RECUPERARE, MEDICINA FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE


   LUNA ........ ANUL ......
┌────┬────────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│Denumire │ Număr proceduri, pe zi │ Total │Total număr │
│crt.│identificare│procedură│ │proceduri│ zile de │
│ │personal/cod│ *) │ │realizate│tratament**)│
│ │ unic de │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────────┤
│ │identificare│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├────┼────────────┼─────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────────┤
│1 │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ x │
│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
├────┴────────────┴─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unic de identificare 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│2 │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ x │
│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
├────┴────────────┴─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unic de identificare 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────────┤
│TOTAL GENERAL(Subtotal CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP/Număr de identificare personal/ │
│Cod unic de identificare 2 + ..............) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                       ..................................

──────────
    *) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 763/377/2016
    **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016
──────────

    NOTĂ:
    Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
    Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


    ANEXA 2-m

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
............................. ..........................................
Furnizorul de servicii medicale Medic cu competenţă/atestat de studii
............................. complementare
Localitate .................. ..........................................
Judeţ ....................... CNP medic de specialitate ................


    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie


  LUNA .......... ANUL ..........
┌────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────┐
│Nr. │CNP/Număr de identificare│Număr de înregistrare în │ Număr │Tarif*) pe │Sumă **)│
│crt.│ personal/Cod unic de │ documentele de evidenţă │consultaţii de│consultaţie│ (lei) │
│ │ identificare │de la nivelul cabinetului│ acupunctură │contractat │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4xC5│
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤
├────┴─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────┤
│ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────┘

──────────
    *) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;
    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 763/377/2016;
──────────

    1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie


  LUNA .......... ANUL .........
┌────┬────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────┬───────────────┬────────┬────────┬────────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│ Număr de │ Număr servicii │Număr zile │ Număr zile │Tarif*) │Sumă **)│ Motivul │
│crt.│identificare│ înregistrare │de acupunctură -│recomandate│ efectuate │ pe │ (lei) │întreruperii│
│ │personal/Cod│în documentele│ cazuri │ │corespunzătoare│serviciu│ │ curei ***) │
│ │ unic de │de evidenţă de│ finalizate │ │ cazurilor │medical-│ │ │
│ │identificare│ la nivelul │ (cure de │ │ finalizate │ caz │ │ │
│ │ asigurat │ cabinetului │ tratament) │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C4xC7│ C9 │
├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
├────┴────────────┴──────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────┤ ├────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ │ x │ │ x │
├────────────────────────────────┴────────────────┴───────────┼───────────────┤ └────────┴────────────┘
│ Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ -
│ (Total General col. C6/Total General col. C4) │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                      ....................................

──────────
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016;
──────────

    NOTA:
    Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


    ANEXA 2-n

    Casa de asigurări de sănătate ........................
    Furnizorul de servicii medicale ......................
    Localitatea ..........................................
    Judeţul ..............................................

    1. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale de acupunctură şi de recuperare medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

  LUNA .......... ANUL .........
┌────┬──────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│Nr. │Bilet de trimitere│CNP/Număr de identificare│ Cod parafă medic care │
│crt.│ (serie, nr.) │ personal/Cod unic de │a recomandat serviciile│
│ │ │ identificare *) │ de acupunctură │
├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
└────┴──────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                     .....................................

──────────
    *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
──────────

    ANEXA 3-a

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ............................

    1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............ PENTRU PERIOADA 1-15 ...... LUNA ...... ANUL .....


┌────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Secţia │Nr. cazuri externate│ Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri externate │
│ │şi raportate la CAS │raportate şi validate *)│raportate şi nevalidate│
├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C2-C3 │
├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘

                                                         CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                                         Preşedinte - Director general,
                                                         .............................

──────────
    *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
──────────

    NOTĂ:
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI şi pe hârtie.


    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ............................

    1.2.1 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................ PENTRU LUNA ....... ANUL ........


┌─────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────┬─────┬─────────────────┬────────┐
│ Data externării*) │ Numărul de │ Cod de │ Secţia │Grupa│Valoarea relativă│Tipul de│
│ (se raportează în │ înregistrare al │identificare│ │ DRG │ a DRG-ului │ caz │
│ordine cronologică) -│Foii de Observaţie│ a cazului │ │ │ corespunzător │externat│
│ zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ externat │ │ │ cazului │ **) │
├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├─────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────┼─────┼─────────────────┼────────┤
├─────────────────────┼─────────────γ