DIRECŢIA GENERALĂ A FINANŢELOR PUBLICE Nr. ......../ ........
ŞI CONTROLULUI FINANCIAR DE STAT A ...........
Administraţia (Circumscripţia) ...............
-----------------------------
Percepţia rurală
CERTIFICAT DE ATESTARE FISCALĂ
pentru persoane juridice
┌────────────┐ ┌──────────┐
Ca urmare a cererii nr. │ │ din data de │ │
└────────────┘ └──────────┘
se certifică prin prezenta că persoana juridică:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Denumire │ │
├───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
Judeţ │ │
├───────────────────────────────┤ ┌──────┐ ┌───┐
Localitate │ │ Cod poştal │ │ Sector │ │
├───────────────────────────────┤ ├──────┤ └───┘
Strada │ │ Număr │ │
├────┬─────────┬──┬──────┬──────┤ ├──────┤
Bloc │ │ Scara │ │ Etaj │ │ Apartament │ │
├────┤ ┌──┴──┤ └──────┘ └──────┘ ┌──┐
Telefon │ │ Fax │ │ Înregistrat la registrul comerţului la nr. │ │
├────┴────┐ └─────┘ └──┘
Cod fiscal │ │
└─────────┘
figurează în evidenţe cu următoarele obligaţii de plată către buget
la data de ...........
┌───┬─────────────┬───────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┐
│ │ │ Obligaţia de plată │ │ │
│ │ ├────────────────────────────┬──────────┤ │ │
│Nr.│ Denumirea │ curentă │ restantă │ Majorări│ Amenzi, │
│crt│ obligaţiei ├───────┬────────────────────┤ │ │penalităţi│
│ │ de plată │ Total │ din care: │ │ │ dublul │
│ │ │ ├─────────┬──────────┤ │ │ sumei │
│ │ │ │ amânată │ eşalonată│ │ │ │
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
├───┼─────────────┼───────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
└───┴─────────────┴───────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴──────────┘
S-a eliberat prezentul certificat pentru a-i servi la ............. şi este
valabil 30 de zile de la data eliberării.
Conducătorul unităţii fiscale,
Numele şi prenumele .......................
Semnătura şi ştampila unităţii ............
M.F. cod 14.13.21.99/a
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Datele de identificare a persoanei juridice │
├───────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod fiscal│ │ │
│ ├────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumire │ │
│ ├───────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤
│ Judeţ │ │ │
│ ├───────────────────────────────┤ ┌──────┐ ┌───┤
│Localitate │ │ Cod poştal │ │ Sector │ │
│ ├───────────────────────────────┤ ├──────┤ └───┤
│ Strada │ │ Număr │ │ │
│ ├────┬────────────┬──────┬──────┤ ├──────┤ │
│Bloc │ │ Scară │ Etaj │ │ Apartament │ │ │
│ ├────┼──────┬─────┤ └──────┘ └──────┘ │
│Telefon │ │ Fax │ │ Înregistrată la registrul comerţului la nr. │
├───────────┴────┴──────┴─────┴────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│Reprezentată│ │ domiciliat în: │
│ prin │ │ │
│ ├───────────────────────────────┬────┘ │
│ Judeţ │ │ │
│ ├───────────────────────────────┤ ┌──────┐ ┌───┤
│Localitate │ │ Cod poştal │ │ Sector │ │
│ ├───────────────────────────────┤ ├──────┤ └───┤
│ Strada │ │ Număr │ │ │
│ ├────┬────────────┬──────┬──────┤ ├──────┤ │
│Bloc │ │ Scară │ Etaj │ │ Apartament │ │ │
│ └────┴────────────┼─────┬┴──────┤ └──────┘ │
│Posesorul buletinului/cărţii │ │ │ ┌──────────────────┤
│de identitate seria │ │nr. │ eliberat/ă de│ │
└──────────────────────────────┴─────┴───────┴──────────────┴──────────────────┘
solicit eliberarea unui certificat privind situaţia obligaţiilor de plata la
buget, pentru a servi la .............
Numele şi prenumele ............... Semnătura şi ştampila ............
Funcţia ...........................