REGIM SPECIAL Serie Numãr
[] MF
1. Unitatea medicalã Aprobat Comisie [] [] Amb. Spec.
C.U.I. ................ L.S. Semnãturã [] Spital
Sediu (localitate, medic prescriptor ...... [] Ambulanţã
str., nr.) ................ [] Altele
Judeţul ................... ┌──┬──┐ [] MF - MM
Casa de asigurãri/ Nr. zile │ │ │
Nr. Contract/convenţie.../..... prescriere └──┴──┘
CNP ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬-┬-┬-┬-┬-┬-┬-┐ ┌──┬──┐
CE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ | | | | | | | │ │ │
PASS└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ Cetãţenia:└──┴──┘
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│Pozi-│ % │Listã│Cod boalã│Tip│Denumire comunã internaţi-│D.S.│Cantitate│
│ţia │Preţ ref.│ │ │dg │onalã/Denumire comercialã/│ │ │
│ │ │ │ │ │ FF/Concentraţie │ │ │
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│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
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5. Am primit medicamentele [] Asigurat Nume: ......... Prenume ........
[] Împuternicit Adresa .........................
CNP ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬-┬-┬-┬-┬-┬-┬-┐ B.I. (C.I.) Seria ... Nr. ...
CE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ | | | | | | | Semnãturã Data eliberãrii
PASS└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ primitor reţetei
........ ................
6. Taxare
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│Po-│ % │Listã│Categ.│Denumire│Cantitate│ Preţ │ Preţ │Valoare│Valoare│
│zi-│Preţ│ │Boalã │ comer- │eliberatã│amãnunt/│referinţã/│amãnunt│compen-│
│ţia│ref.│ │ │ cialã │ │ UT │ UT │ │ sare │
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│ │ *) │ │ *) │ │ *) │ │ *) │ │ *) │
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Total A: B: C1: C2: C3 OTC:
Contribuţie asigurat: Data eliberãrii: Bon fiscal nr.
Numele şi semnãtura
persoanei care elibereazã L.S. Farmacie