┌──────────────────────────┐
│ AVIZAT AGENŢIA NAŢIONALĂ │
│ A MEDICAMENTULUI │
│ PREŞEDINTE │
└──────────────────────────┘
FORMULAR - TIP
privind datele necesare obţinerii autorizaţiei de import
pentru materiile prime folosite la fabricarea medicamentelor
româneşti de uz uman
Denumirea societãţii comerciale: .............................
Numãrul certificatului de atestare ca importator, în vigoare:
..............................................................
Menţiunea specialã pentru import de substanţe toxice: ........
Numãrul autorizaţiei de funcţionare în vigoare, eliberatã de Ministerul Sãnãtãţii: ............................................
Denumirea produsului
Limba românã: ................................................
DCI, INCI, denumiri din farmacopeele de circulaţie internaţionalã şi din specificaţiile de calitate: ................
Denumirile comerciale: .......................................
Normativul de calitate: ......................................
Producãtorul: ..................... ţara: ....................
Furnizorul: ....................... ţara: ....................
Utilizãrile: .................................................
Termenul de valabilitate al produsului: ......................
Date privitoare la societatea comercialã
Numãrul de înregistrare la registrul comerţului: .............
Codul fiscal: ................................................
Conturile bancare: ...........................................
Capitalul social: ............................................
Adresa importatorului
Localitatea: .................................................
Strada: ............ nr.: ...... codul poştal: ...............
Telefon: .............. fax/telex: ...........................
E-mail: ......................................................
Importator
Funcţia: .....................................................
Numele: ......................................................
Semnãtura: ...................................................
Data: ........................................................
_______________