┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Notificarea rapidă a reacţiilor adverse grave suspectate │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Banca de ţesuturi/celule │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul UE al centrului de ţesuturi (dacă este aplicabil) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul de identificare al notificării │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data raportării (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana afectată (primitor sau donator) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data şi locul prelevării sau utilizării la om (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul unic de identificare al donării │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data reacţiei adverse grave suspectate (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Tipul de ţesuturi şi de celule implicate în reacţiile adverse grave suspectate│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul european unic al ţesuturilor sau celulelor implicate în reacţia adversă │
│gravă suspectată (dacă este cazul) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Tipul de reacţie adversă gravă suspectată/reacţii adverse grave suspectate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Concluziile anchetei privind reacţiile adverse grave │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Bancă de ţesuturi/celule │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul UE al centrului de ţesuturi (dacă este cazul) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul de identificare al notificării │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data confirmării (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data reacţiei adverse grave (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul unic de identificare al donării │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Confirmarea reacţiei adverse grave (da/nu) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul european unic al ţesuturilor sau al celulelor implicate în reacţia │
│adversă gravă confirmată (dacă este aplicabil) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Modificarea tipului de reacţie adversă gravă (Da/Nu). Dacă da, a se preciza │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Evoluţie clinică (în cazul în care este cunoscută): │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- recuperare completă │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- sechele minore │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- sechele grave │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│- deces │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Rezultatul anchetei şi concluzii finale │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Recomandări privind măsurile preventive şi corective │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Banca de ţesuturi/celule │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul UE al centrului de ţesuturi (dacă este aplicabil) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul de identificare al notificării │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data raportării (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data incidentului advers sever (an/lună/zi) │
├───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│Incidentul advers sever │ Specificaţia │
│care poate afecta calitatea├────────────┬──────────────┬────────┬─────────────┤
│şi siguranţa ţesuturilor şi│Defecte ale │Defecte ale │Eroare │ Altele │
│celulelor din cauza unei │ţesuturilor │echipamentului│umană │ (Se va │
│probleme privind: │şi celulelor│ │ │ specifica.) │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Prelevarea │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Testarea │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Transportul │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Prelucrarea │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Stocarea │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Distribuţia │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Materialele │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Altele (Se va specifica.) │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Banca de ţesuturi/celule │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul UE al centrului de ţesuturi (dacă este aplicabil) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numărul de identificare al notificării │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data confirmării (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data apariţiei incidentului advers sever (an/lună/zi) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Analiza cauzei principale (detalii) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Măsurile corective stabilite (detalii) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secvenţa de identificare a donării │ Secvenţa de identificare a produsului │
├────────────────────────────────────┬────────────┼────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────────┤
│ Codul UE al centrului de ţesuturi │Numărul unic│ Codul produsului │ Numărul │Data de expirare│
│ │ al donării ├─────────────────┬──────────────────┤ sublotului │ (AAAALLZZ) │
├──────────────────┬─────────────────┤ │Identificatorul │ │ │ │
│Codul ISO al ţării│Numărul centrului│ │sistemului de │ │ │ │
│ │ de ţesuturi │ │codificare a │Numărul produsului│ │ │
│ │ │ │produselor │ │ │ │
├──────────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ 2 caractere │ 6 caractere │13 caractere│ 1 caracter │ 7 caractere │ 3 caractere │ 8 caractere │
│ alfabetice │ alfanumerice │alfanumerice│ alfanumeric │ alfanumerice │alfanumerice │ numerice │
└──────────────────┴─────────────────┴────────────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────┴────────────────┘