┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │ Nu au intervenit modificãri asupra situaţiei terenului/terenurilor │
│ │ deţinut/deţinute arendat/arendate înstrãinat/înstrãinate. │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. │Contractul/Contractele de arendã prezentat(e) pentru a fi confruntat(e)│
│ │cu cele existente în dosarul de rentã viagerã agricolã a/au fost în │
│ │vigoare la sfârşitul anului ........, în suprafaţã totalã ......... ha │
│ │pentru care urmeazã a se acorda renta viagerã. │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. │Nu am deţinut/Nu deţin în proprietate terenuri agricole extravilane │
│ │care, cumulate în timp, sã depãşeascã suprafaţa de 10 ha. │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────────────────────────┐ ┌─────┬───┐ ┌─────┬───┐ ┌──────┬───┐
│ 4. │Pensionat(ã) pe caz de boalã, grad│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de invaliditate I sau II, decizie │ │ │ │ │ │ │ │ Nu │ │
│ │emisã de comisia de expertizã │ │ DA │ │ │ NU │ │ │este │ │
│ │medicalã, în copie │ │ │ │ │ │ │ │cazul │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────────────┘ └─────┴───┘ └─────┴───┘ └──────┴───┘
┌────┬──────────────────────────────────┐ ┌─────┬───┐ ┌─────┬───┐ ┌──────┬───┐
│ 5. │Procurã autentificatã a mandata- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rului, în copie; actul de identi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tate al mandatarului, în copie; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │curatelã, în copie; actul de iden-│ │ │ │ │ │ │ │ Nu │ │
│ │titate al curatorului, în copie; │ │ DA │ │ │ NU │ │ │este │ │
│ │hotãrâre judecãtoreascã definitivã│ │ │ │ │ │ │ │cazul │ │
│ │şi irevocabilã prin care este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │instituitã tutela, în copie; actul│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de identitate al tutorelui, în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │copie. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────────────┘ └─────┴───┘ └─────┴───┘ └──────┴───┘
┌───────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ Controlul vizual a fost │Numele şi prenumele │ Data │ Semnãtura │
│ efectuat de: │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Suma vizatã pentru anul ...│ │ │ │
│Valoare în lei .......... │ │ │ │
│Valoarea în euro ........ │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴─────────────┘