┌┬─────────────────────────────────────┐
││Aprob, │
├┼─────────────────────────────────────┤
││Ordonatorul de credite*) │
├┼─────────────────────────────────────┤
││………………………. │
└┴─────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │Gradul, │Data şi │ │Numărul │Observaţii │
│Nr. │numele şi│intervalul de│Tipul │orelor │(motivele │
│crt.│prenumele│timp (muncă │activităţii**)│suplimentare│necompensării)│
│ │ │suplimentară)│ │necompensate│ │
├────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤
├────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤
├────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤
├────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤
└────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴────────────┴──────────────┘
┌┬─────────────────────────────────────┐
││Întocmit, │
├┼─────────────────────────────────────┤
││……….................……….. │
├┴─────────────────────────────────────┤
│ │
└──────────────────────────────────────┘