┌────┬───────────────────┬────────────┬─────────────────────┬─────────┬──────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele│ Diagnostic │ Numărul/data │ Suma │Observaţii│
│crt.│ rănitului │ │înregistrării cererii│decontată│ │
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────┼─────────┼──────────┤
└────┴───────────────────┴────────────┴─────────────────────┴─────────┴──────────┘