ORDIN nr. 4.898 din 28 iulie 2008 pentru modificarea Ordinului ministrului educatiei si cercetarii nr. 4.839/2004 privind criteriile specifice si metodologia de acordare a sprijinului financiar in cadrul Programului national de protectie sociala "Bani de liceu"

    Nr. de înregistrare/data ....................................
    Unitatea de învãţãmânt ......................................
                         (denumire, localitate, judeţ, cod SIRUES)

                                     CERERE
               pentru acordarea sprijinului financiar în cadrul
            Programului naţional de protecţie socialã "Bani de liceu"
       1. Subsemnatul/Subsemnata, ...........................................,
   fiul/fiica lui ................................. şi al/a .................,
                (numele, iniţiala tatãlui, prenumele)
   domiciliat/domiciliatã în ................................................,
                (str., nr., bl., sc., et., ap., judeţul/sectorul, localitatea)
   cod poştal nr. ................, cod numeric personal ....................,
   CI/BI .................., telefon/fax ..............., e-mail ............,
   elev/elevã la .................... din localitatea .......................,
   judeţul ........................................ .
              (unitatea de învãţãmânt)
       2. Venitul brut lunar pe membru de familie, în ultimele 3 luni
   anterioare depunerii dosarului:
 ┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
 │ Venit mediu  │                    Luna                      │ Venit mediu  │
 │brut pe membru├───────────────┬──────────────┬───────────────┤brut lunar pe │
 │ de familie   │               │              │               │membru de     │
 │              │               │              │               │   familie,   │
 │              │     iunie     │    iulie     │    august     │ realizat în  │
 │              │               │              │               │  ultimele 3  │
 │              │               │              │               │    luni      │
 ├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
 │     Suma     │               │              │               │              │
 │              │               │              │               │              │
 └──────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘
      3. Statutul juridic sau medical: [] orfan
                                       [] urmaş al eroilor revoluţiei
                                       [] bolnav care suferã de una dintre
                                          urmãtoarele boli: TBC, diabet, boli
                                          maligne, sindrom de malabsorbţie
                                          gravã, insuficienţã renalã cronicã,
                                          astm bronşic, epilepsie, cardiopatie
                                          congenitalã, hepatitã cronicã,
                                          glaucom, miopie gravã, boli
                                          imunologice, poliartritã juvenilã,
                                          spondilitã anchilozantã, reumatism
                                          articular, handicap locomotor, cei
                                          infestaţi cu virusul HIV sau bolnavi
                                          de SIDA

      4. [] Am domiciliul în mediul rural.
      Solicit acordarea sprijinului financiar în cadrul Programului naţional
  de protecţie socialã "Bani de liceu".
      Sunt de acord ca datele cu caracter personal sã fie folosite la
  întocmirea bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii sprijinului
  financiar în cadrul Programului naţional de protecţie socialã "Bani de liceu"
  şi sã fie parţial publicate, inclusiv pe internet, cu minimum de expunere
  publicã necesarã.
      Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în
  declaraţii, confirm pe propria rãspundere cã toate informaţiile prezentate
  sunt corecte, exacte, complete şi susţinute de actele autentice depuse.
  Mã angajez ca, în cazul schimbãrii validitãţii informaţiilor înainte de
  termenul legal pentru depunerea cererilor, sã informez comisia despre aceste
  schimbãri.

                           Semnãtura reprezentantului
                                     legal
                           .........................

                               Semnãtura elevului
                             .....................

      Rezervat pentru comisie:
  Informaţiile sunt corecte şi conforme cu actele doveditoare prezentate.
  Cererea se încadreazã în prevederile legale pentru acordarea sprijinului
  financiar, elevul având un venit mediu brut lunar pe membru de familie,
  realizat în ultimele 3 luni, de ............. .

                            Semnãtura preşedintelui
                                    comisiei
                             .....................

                                       LS
                                ...............