CERERE PRIVIND DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND
┌─────────────┐ PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE VENITURILE
│ SIGLA │ DIN SALARII ŞI ASIMILATE SALARIILOR 230
│ Agenţia │
│Naţională de │
│Administrare │ ┌─┬─┬─┬─┐
│ Fiscală │ Anul └─┴─┴─┴─┘
└─────────────┘
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Iniţiala │
│ Nume ┌───────────────────┐ tatălui ┌────┐ Cod numeric personal/Număr de │
│ └───────────────────┘ └────┘ identificare fiscală │
│ Prenume ┌──────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └──────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Stradă ┌───────────────────┐ Număr ┌────┐ E-mail ┌───────────────────┐ │
│ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │
│ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Judeţ/┌───────┐ Telefon┌───────────────────┐ │
│ Bloc└─┘Scară└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ └───────────────────┘ │
│ │
│ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ Fax ┌───────────────────┐ │
│ └───────────────────┘poştal└─────┘ └───────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL,
POTRIVIT ART. 57 ALIN. (4) DIN LEGEA NR. 571/2003
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Bursa privată [] │
│ │
│ Contract ┌──────────────────┐ Documente de plată ┌────────────────────┐ │
│ nr./data └──────────────────┘ nr./data │ │ │
│ │ │ │
│ Suma ┌──────────────────┐ └────────────────────┘ │
│ plătită (lei) └──────────────────┘ │
│ │
│------------------------------------------------------------------------------│
│ 2. Susţinerea unei entităţi Cod de identificare ┌──────────────┐ │
│ nonprofit/unităţi de cult [] fiscală a entităţii └──────────────┘ │
│ nonprofit/unităţii │
│ de cult │
│ │
│ Denumire entitate ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ nonprofit/unitate └───────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ de cult │
│ │
│ Cont bancar(IBAN) ┌─────────────────┐ Suma(lei) ┌──────────────┐ │
│ └─────────────────┘ └──────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
III. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de identificare fiscală│
│Nume, prenume/Denumire ┌───────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ └───────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Strada ┌───────────────────────┐ Număr┌──┐ Bloc┌──┐ Scară┌──┐ Etaj┌──┐ Ap.┌──┐│
│ └───────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘│
│ ┌────────┐ ┌──────────────┐ Cod poştal┌─────────┐ │
│Judeţ/Sector └────────┘ Localitate└──────────────┘ └─────────┘ │
│ ┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐│
│Telefon └─────────────────┘ Fax└─────────────────┘ E-mail└───────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele
înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.
┌─────────────┐ ┌─────────────┐
Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit │ │
└─────────────┘ └─────────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal ┌────────┐ ┌───────────┐
Nr. înregistrare:│ │ Data:│ │
└────────┘ └───────────┘
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.04.13