┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CERERE │
│ DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE ATESTARE FISCALĂ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A. │DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI │
│ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 1. Denumire/Nume şi prenume ..................................... │
│ │ 2. Cod de identificare fiscală .................................. │
│ │ 3. Număr de ordine în registrul comerţului ...................... │
│ │ 4. Date privind domiciliul fiscal │
│ │ Judeţ ............ Sector ........ Localitate .............. │
│ │ Stradă ............................. Nr. .... Bloc ......... │
│ │ Scară ........ Etaj ........ Ap. ....... Cod poştal ........ │
│ │ Fax ......................... Telefon ...................... │
│ │ E-mail ..................................................... │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│B. │DATE DE IDENTIFICARE A DEŢINĂTORULUI DE PĂRŢI SOCIALE LA O SOCIETATE │
│ │COMERCIALĂ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 1. Denumire/Nume şi prenume ..................................... │
│ │ 2. Cod de identificare fiscală .................................. │
│ │ 3. Număr de ordine în registrul comerţului ...................... │
│ │ 4. Date privind domiciliul fiscal/Adresa │
│ │ Judeţ ............ Sector ........ Localitate .............. │
│ │ Stradă ............................. Nr. .... Bloc ......... │
│ │ Scară ........ Etaj ........ Ap. ....... Cod poştal ........ │
│ │ Fax ......................... Telefon ...................... │
│ │ E-mail ..................................................... │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│C. │DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │1. Reprezentare prin împuternicit [] │
│ │ Nr. act împuternicire ........... Data ......................... │
│ │ │
│ │2. Date de identificare a împuternicitului │
│ │ Nume, prenume/Denumire ......................................... │
│ │ Adresa: Judeţ ........... Sector ........ Localitate ........... │
│ │ Stradă ......................... Nr. .... Bloc ......... │
│ │ Scară ...... Etaj ....... Ap. ...... Cod poştal ........ │
│ │ Fax ....................... Telefon .................... │
│ │ E-mail ................................................. │
│ │ Cod de identificare fiscală .................................... │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│D. │Menţiuni privind obligaţiile fiscale neachitate până în ultima zi a lunii│
│ │anterioare depunerii cererii, potrivit evidenţei pe care o deţin*): │
│ │ - lei - │
│ │┌────┬────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┐ │
│ ││Nr. │ Denumirea obligaţiei │ Obligaţii fiscale │ Obligaţii fiscale │ │
│ ││crt.│ fiscale de plată │ principale │ accesorii │ │
│ │├────┼────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤ │
│ ││1. │ │ │ │ │
│ │├────┼────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤ │
│ ││2. │ │ │ │ │
│ │├────┼────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤ │
│ ││3. │ │ │ │ │
│ │├────┼────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤ │
│ ││... │ │ │ │ │
│ │└────┴────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┘ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E. │Menţiuni privind achitarea taxei extrajudiciare de timbru**): │
│ │Achitat prin ...................... din data de ...................... │
│ │ │
├────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ SOLICIT*): │
│ a) eliberarea certificatului de atestare fiscală în ...... exemplare. │
│ b) completarea secţiunii C din Certificatul de atestare fiscală "Informaţii │
│ pentru verificarea eligibilităţii contibuabililor pentru accesarea │
│ fondurilor nerambursabile.: │
│ │
│ DA NU │
│ c) completarea secţiunii D din Certificatul de atestare fiscală "ALTE │
│ MENŢIUNI" cu detalierea informaţiilor de la secţiunile A şi B din certificat:│
│ │
│ DA NU │
│ d) completarea secţiunii D din Certificatul de atestare fiscală "ALTE │
│ MENŢIUNI" cu sumele certe lichide şi exigibile pe care le am de încasat │
│ de la autorităţile contractante: │
│ │
│ DA NU │
│ Autorităţile contractante şi cuantumul sumelor de încasat sunt următoarele: │
│ │
│ Denumirea autorităţii Nr. şi data documentului emis Suma │
│ contractante de autoritatea contractantă (lei) │
│ │
│ ...................... ............................. ........ │
│ ...................... ............................. ........ │
│ ...................... ............................. ........ │
│ │
│ e) completarea secţiunii D din Certificatul de atestare fiscală "ALTE │
│ MENŢIUNI" cu precizări referitoare la ................................ ***) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Numele şi prenumele ............................. │
│ Funcţia ......................................... │
│ Semnătura şi ştampila ........................... │
│ Data ........../ .......... /......... │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Se completează de către organul fiscal │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Denumire organ fiscal ................................................ │
│ │
│ Nr. de înregistrare ............... Data înregistrării ..../..../..... │
│ │
│ Numele şi prenumele persoanei care a verificat ....................... │
│ │
│ Număr legitimaţie ........................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘