Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
ANEXA 2
SHIPMENT OF SOURCES
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Notice │
│ - The consignee of the sealed source must complete boxes 1 to 5 and │
│ send this to the relevant competent authority în his country. │
│ - The competent autority of the consignee must fill în box 6 and return │
│ this form to the consignee. │
│ - The consignee must then send this form to the holder în the forwarding │
│ country prior to the shipment of the sealed sources. │
│ - All sections of this form must be completed and boxes ticked, │
│ where appropiate. │
│ │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 1.│ THIS DECLARATION CONCERNS: ONE SHIPMENT [] │
│ │ (this form is valid until │
│ │ the shipment is completed │
│ │ unless otherwise stated │
│ │ în box 6) │
│ │ │
│ │ expected date of the shipment │
│ │ (if available): ........... │
│ │ │
│ │ SEVERAL SHIPMENTS [] │
│ │ (this form is valid three years │
│ │ unlees otherwise stated în box 6) │
│ │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 2.│ DESTINATION OF THE SOURCE(S) │
│ │ │
│ │ Name of consignee: .................................... │
│ │ Person to contact: .................................... │
│ │ Address: .............................................. │
│ │ ....................................................... │
│ │ Tel.: .................... Fax: ....................... │
│ │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 3.│ HOLDER OF THE SOURCE(S) ÎN THE FORWARDING COUNTRY │
│ │ │
│ │ │
│ │ Name of holder: ....................................... │
│ │ Person to contact: .................................... │
│ │ Address: .............................................. │
│ │ ....................................................... │
│ │ Tel. : ................. Fax: ......................... │
│ │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 4.│ DESCRIPTION OF THE SOURCE(S) INVOLVED ÎN THE SHIPMENT(S) │
│ │ │
│ │ │
│ │ (a) Radionuclide(s) │
│ │ (b) Maximum activity of individual source (MBq) │
│ │ (c) Number of sources: │
│ │ (d) If this (these) sealed source(s) is (are) mounted │
│ │ în (a) machinery/device/equipment, short description │
│ │ of the machine/device/equipment: │
│ │ │
│ │ .......................................................... │
│ │ .......................................................... │
│ │ .......................................................... │
│ │ .......................................................... │
│ │ .......................................................... │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ (e) Indicate (if available and requested by the │
│ │ competent authorities): │
│ │ - naţional or internaţional tehnical standard with which the │
│ │ sealed source(s) complies(y) and certificate number: │
│ │ ........................................................... │
│ │ ........................................................... │
│ │ ........................................................... │
│ │ - data of expiry of certification: .......................... │
│ │ - name of the manufacturer and catalogue reference: ......... │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 5.│ DECLARATION OF THE AUTHORIZED OR RESPONSIBLE PERSON │
│ │ │
│ │- I, the consignee, hereby certifiy that the information provided │
│ │ în this form is corect. │
│ │- I, consignee, hereby certifiy that am licensed, authorized or │
│ │ otherwise permitted to receive the source(s) described în this form. │
│ │- License, authorization or other permission number (if applicable) │
│ │ and validity data thereof: │
│ │ ................................................................ │
│ │ ................................................................ │
│ │- I, consignee, hereby certify that I comply with all relevant │
│ │ naţional requirements, such as those relating to the safe storage, │
│ │ use or disposal of the source(s) described în this form. │
│ │ │
│ │ │
│ │ Name: ........ Signature: .......... Data: .............. │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 6.│ CONFIRMATION BY THE COMPETENT AUTHORITY OF THE CONSIGNEE │
│ │ COUNTRY THAT IT HAS TAKEN NOTE OF THIS DECLARATION. │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ Stamp and signature: .............. │
│ │ │
│ │ │
│ │ Name of the authority: ...................................... │
│ │ Address: .................................................... │
│ │ Tel: ......................... Fax: ......................... │
│ │ Data ........................................................ │
│ │ │
│ │ │
│ │ This declaration is valid until │
│ │ (if applicable): .................... │
│ │ │
│ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Please see box 1, page 1, guidance on the length of time this form is valid
ANEXA 2
EXPEDIERI INTERNAŢIONALE DE SURSE DE RADIATII
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Nota: │
│ - Destinatarul de surse închise trebuie sa completeze casutele 1 pana │
│ la 5 din acest formular şi sa-l transmitã la autoritatea competenta │
│ din ţara sa; │
│ - Autoritatea competenta din ţara de origine a destinatarului trebuie │
│ sa completeze casuta 6 şi sa returneze acest exemplar la destinatar; │
│ - Destinatarul trebuie sa transmitã apoi acest exemplar mai departe │
│ deţinãtorului din ţara de expediere anterior efectuãrii expedierii; │
│ - Toate secţiunile acestui formular trebuie sa fie completate şi │
│ casutele marcate, dupã caz. │
│ │
│ │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 1.│ ACEASTA DECLARAŢIE SE REFERĂ LA: │
│ │ │
│ │ │
│ │ O EXPEDIERE [] │
│ │ (acest formular este valabil pana la efectuarea │
│ │ completa a expedierii cu excepţia cazului în care │
│ │ este precizat altfel în casuta 6) │
│ │ │
│ │ │
│ │ data prevãzutã a expedierii: ......... │
│ │ │
│ │ │
│ │ MAI MULTE EXPEDIERI [] │
│ │ (acest formular este valabil trei ani cu │
│ │ excepţia cazului în care este precizat altfel │
│ │ în casuta 6) │
│ │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 2.│ DESTINAŢIA SURSEI(LOR) │
│ │ │
│ │ │
│ │ Numele destinatarului: ................................. │
│ │ Persoana de contact: ................................... │
│ │ Adresa: ................................................ │
│ │ Tel: .................. Fax: ........................... │
│ │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 3.│ DEŢINĂTORUL SURSEI(LOR) ÎN ŢARA DE EXPEDIERE │
│ │ │
│ │ │
│ │ Numele deţinãtorului: ................................. │
│ │ Persoana de contact: .................................. │
│ │ Adresa: ............................................... │
│ │ ....................................................... │
│ │ Tel: ............... Fax: ............................. │
│ │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ 4.│ DESCRIEREA SURSELOR IMPLICATE ÎN EXPEDIERE │
│ │ │
│ │ (a) Radionuclid(zi): │
│ │ (b) Activitate maxima per sursa (MBq): │
│ │ (c) Numãr de surse: │
│ │ (d) Dacã sursa(ele) este (sunt) montata(e) în │
│ │ instalatie/dispozitiv/echipament, scurta │
│ │ descriere a acestuia: .......................... │
│ │ ................................................ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ (e) Precizati (dacã este disponibil şi cerut de │
│ │ autoritatea competenta): │
│ │ - standarde tehnice naţionale sau internaţionale cu │
│ │ care sursa(ele) închisã(e) este (sunt) conformã(e) │
│ │ şi numãrul certificatului: ............................... │
│ │ .......................................................... │
│ │ - data expirãrii certificatului: ........................... │
│ │ - numele producãtorului şi date de catalog: ................ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 5.│ DECLARAŢIA PERSOANEI AUTORIZATE SAU RESPONSABILE: │
│ │ │
│ │ │
│ │ - Subsemnatul ........ destinatar, declar ca informaţiile │
│ │ prezentate în acest formular sunt corecte. │
│ │ - Subsemnatul ......... destinatar, certific ca sunt titularul │
│ │ unei licenţe, autorizaţii sau altfel de permis care ma │
│ │ indreptatesc sa primesc sursele descrise în acest formular; │
│ │ - Numãrul licenţei sau al autorizaţiei sau al permisului şi │
│ │ perioada de valabilitate: │
│ │ │
│ │ ................................................................ │
│ │ │
│ │ Subsemnatul ........ destinatar, certific ca toate prevederile │
│ │ aplicabile din legislaţia nationala, cum sunt cele privitoare │
│ │ la stocare, utilizare sau depozitare finala a surselor descrise │
│ │ în acest formular, sunt îndeplinite. │
│ │ │
│ │ │
│ │ Nume: ......... Semnatura: ............ Data: .......... │
│ │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 6.│ CONFIRMAREA AUTORITĂŢII COMPETENTE DIN ŢARA DESTINATARULUI │
│ │ DE LUARE LA CUNOSTINTA A ACESTEI DECLARAŢII │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ Ştampila şi semnatura: ............... │
│ │ │
│ │ │
│ │ Numele autoritãţii: .......................................... │
│ │ Adresa: ...................................................... │
│ │ .............................................................. │
│ │ Tel: .................. Fax: ................................. │
│ │ Data: ........................................................ │
│ │ │
│ │ Aceasta declaraţie este valabilã pana la │
│ │ (dacã este cazul): .......................................... │
│ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
