Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 37 din 1 februarie 2007 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 37 din 1 februarie 2007 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 97 din 8 februarie 2007

Comenteaza legea

Având în vedere:
- <>Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- art. 66 alin. (1) lit. a) şi b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.842/2006 ;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finanţãrii pe caz în spitalele din România în perioada 2005-2008;
- Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statisticã a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuã şi spitalizare de zi;
- Referatul Direcţiei generale de evaluare nr. 197 din 23 ianuarie 2007,
în temeiul dispoziţiilor:
- <>art. 281 alin. (2) din titlul VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 972/2006 ,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

ART. 1
În vederea finanţãrii cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuã în anul 2007, se aprobã Regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuã şi Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea, prevãzute în anexele nr. 1 şi 2 care fac parte integrantã din prezentul ordin.
ART. 2
(1) Spitalele vor raporta în format electronic Setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continuã (SMDPC) aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor Ordinului ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statisticã a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuã şi spitalizare de zi, pânã la data de 5 a lunii urmãtoare celei pentru care se face raportarea.
(2) Trimestrial, între data de 15 şi 19 a lunii urmãtoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicitã revalidarea, precum şi cazurile neraportate din lunile anterioare. Cazurile invalidate pentru care se solicitã revalidarea, precum şi cele neraportate pânã la sfârşitul anului pot fi raportate între data de 15 şi 19 martie a anului urmãtor.
(3) Lunar, pânã la data de 15, spitalele vor primi de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar (denumitã în continuare SNSPMS), în format electronic şi tipãrit, rapoartele de validare a activitãţii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularul 1.1 prevãzut în anexa 3-a şi formularele prevãzute în anexele 3-c şi 3-e la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale.
(4) Trimestrial, pânã la data de 23 a lunii urmãtoare trimestrului încheiat, spitalele vor primi de la SNSPMS, în format electronic şi tipãrit (fax), rapoartele de validare a activitãţii de la începutul anului pânã la sfârşitul trimestrului respectiv, în conformitate cu formularul 1.2 prevãzut în anexa 3-a şi formularele prevãzute în anexele 3-c şi 3-e la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 26/2007 .
(5) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMS va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor prevãzute în anexa nr. 1.
(6) Pentru decontarea activitãţii lunare, spitalele vor utiliza, dupã caz, formularele 2.1 şi 2.2 prevãzute în anexa 3-b, formularele 1.1-1.3 prevãzute în anexa 3-d şi formularele 1.1 şi 1.2 prevãzute în anexa 3-f la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 26/2007 .
(7) Pentru decontarea activitãţii trimestriale, spitalele vor utiliza, dupã caz, formularul prevãzut în anexa 3-b bis, formularul 1.3 prevãzut în anexa 3-d, formularul prevãzut în anexa 3-d bis şi formularul prevãzut în anexa 3-g la <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 26/2007 .
(8) Regulile de validare prevãzute în anexa nr. 1 se aplicã pentru cazurile care se externeazã începând cu 1 ianuarie 2007.
ART. 3
Pentru cazurile care fac obiectul internãrii prin spitalizare de zi şi care solicitã servicii hoteliere în condiţiile art. 66 alin. (2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.842/2006 , se va întocmi şi raporta doar fişa de spitalizare de zi, conform prevederilor Ordinului ministrului sãnãtãţii publice şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006.
ART. 4
Direcţiile de specialitate ale Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, casele de asigurãri de sãnãtate, spitalele, precum şi Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 5
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART. 6
Începând cu data intrãrii în vigoare a prezentului ordin, se abrogã <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 277/2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate şi raportate în aplicaţia "DRG Naţional V4" şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 107 din 3 februarie 2006.

Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurãri de Sãnãtate,
Cristian Vlãdescu

Bucureşti, 1 februarie 2007.
Nr. 37.

ANEXA 1

REGULI DE VALIDARE
a Setului minim de date pe pacient în spitalizarea continuã (SMDPC) pentru cazurile spitalizate în regim de spitalizare continuã

Sunt invalidate urmãtoarele cazuri:
A01 Cazuri ale cãror date încalcã specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţionalã din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţa cu nomenclatoarele în vigoare).
A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte foaia de observaţie clinicã generalã (FOCG - conform Ordinului ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statisticã a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuã şi spitalizare de zi) - de exemplu, cazurile care sunt raportate de pe secţiile de anestezie-terapie intensivã (ATI), secţii paraclinice, structuri de urgenţã etc.
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţi spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI).
A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data internãrii, data externãrii, data intervenţiei chirurgicale principale.
A04 Cazuri decedate, pentru care nu existã concordanţã între tipul externãrii şi starea la externare
Motiv: Pentru cazurile decedate informaţia privind decesul este cuprinsã atât în rubrica "Tip externare", cât şi în rubrica "Stare la externare". În situaţia în care cele douã informaţii nu concordã, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.
A05 Cazuri cu numãr FOCG invalid
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile cu acelaşi numãr de FOCG, în acelaşi spital şi în acelaşi an.
Motiv: Conform instrucţiunilor de completare a FOCG în vigoare, numãrul foii de observaţie trebuie sã fie unic, pe spital şi an.
A06 Cazuri cu vârsta negativã
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data naşterii, data externãrii.
A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativã
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele date este eronatã: data internãrii, data externãrii.
A08 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezintã episoade de spitalizare pentru acelaşi pacient, care se suprapun în timp.
A09 Cazuri cu date invalide sau incorecte din punct de vedere clinic
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenţeazã clasificarea lor, erori constând în necorespondenţa cu nomenclatoarele în vigoare sau cu regulile de codificare ale diagnosticului principal.
A10 Cazurile care nu îndeplinesc condiţiile de finanţare din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti efectuate la cerere nu sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, iar serviciile spitaliceşti furnizate pacienţilor neasiguraţi la Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate (CNAS) şi celor cu asigurare facultativã CNAS sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemoepidemic.
A11 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind asigurarea de sãnãtate a pacientului
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile cu asigurare CNAS pentru care nu s-a înregistrat tipul asigurãrii şi cazurile cu asigurare CNAS obligatorie sau facultativã pentru care nu s-a înregistrat casa de asigurãri.
Motiv: Informaţia privind asigurarea de sãnãtate a pacientului este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.
A12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul de internare a pacientului
Explicaţii: Se aplicã tuturor asiguraţilor CNAS (cu sau fãrã asigurare voluntarã).
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare (Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind criteriul de internare a pacientului este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.
A13 Cazuri de transplant
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, transplanturile sunt finanţate integral de cãtre Ministerul Sãnãtãţii Publice.
Explicaţii: Cazurile de transplant sunt acele cazuri clasificate ca atare, precum şi cele la care s-a efectuat una dintre procedurile listate mai jos.
Notã: De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi.


┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod/Nume procedurã                                       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│90324-00 = Transplantul de pancreas                       │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│36516-04 = Recoltarea rinichiului pentru transplant, pe   │
│           cale laparoscopicã, de la donator viu          │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│36516-05 = Recoltarea rinichiului pentru transplant,      │
│           de la donator viu                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘

A14 Cazuri cu informaţii eronate privind asigurarea de sãnãtate
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile pentru care statutul de asigurat nu este în concordanţã cu tipul asigurãrii CNAS şi/sau cu categoria de asigurat.
Motiv: Cel puţin una dintre urmãtoarele informaţii este eronatã: statutul de asigurat, tipul de asigurare CNAS, categoria de asigurat.
A15 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data intervenţiei chirurgicale principale
Excepţii: Cazurile fãrã intervenţie chirurgicalã
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare (Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind data intervenţiei chirurgicale principale este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.
A16 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul operator
Excepţii: Cazurile fãrã intervenţie chirurgicalã
Motiv: Conform reglementãrilor în vigoare (Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind medicul operator este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.
A17 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetãţenia pacientului
Explicaţii: Se aplicã exclusiv cazurilor cu cetãţenie strãinã sau dublã (românã şi strãinã) pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.
Motiv: Informaţia privind cetãţenia pacientului este inclusã în setul minim de date la nivel de pacient a cãrui raportare este obligatorie.
B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data naşterii, data externãrii.
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data internãrii, data externãrii.
B03 Cazuri cu conflict vârstã-diagnostic (de exemplu, naştere la o pacientã de 5 ani)
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: data naşterii, data externãrii, diagnostic.
B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedurã (de exemplu, adenom de prostatã la o femeie, histerectomie la un bãrbat)
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre urmãtoarele rubrici: sex, diagnostic, proceduri.
B05 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi
Excepţii: De la aceastã regulã fac excepţie cazurile decedate.
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare şi/sau externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi.
B06 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat/a fost înregistrat greşit codul numeric personal (CNP)
Excepţii: Fac excepţie de la aceastã regulã cazurile de nou-nãscuţi (vârsta 0-28 de zile) şi cazurile de cetãţeni strãini.
Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie sã înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor.
B07 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternãri în aceeaşi zi sau la un interval de o zi
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/ reinternate în acelaşi spital dar între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit (din secţii cu îngrijiri de tip acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).
Excepţii: Specificarea secţiilor unde se întocmeşte FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementatã de Ordinul ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 1.782/576/2006.
B08 Cazuri cu diagnostice duplicate
Explicaţie: Cel puţin unul dintre diagnosticele secundare este identic cu diagnosticul principal.
Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încãlcare a regulilor de codificare.
B09 Cazuri pentru care nici una dintre intervenţiile chirurgicale efectuate nu este în concordanţã cu diagnosticul principal
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre urmãtoarele informaţii este eronatã: diagnosticul principal, procedurile efectuate.

ANEXA 2

METODOLOGIE
de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea

Evaluarea cazurilor invalidate de Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar, denumitã în continuare SNSPMS, pentru care se solicitã revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurãri de sãnãtate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizeazã în cadrul unei comisii de analizã. Comisia de analizã este formatã din reprezentanţi ai casei de asigurãri de sãnãtate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analizã vor fi desemnaţi în scris de cãtre cele douã instituţii.
Spitalul este obligat sã punã în aplicare deciziile Comisiei de analizã.
1. Descrierea generalã a procesului
Înregistrãrile electronice transmise de spitale cãtre SNSPMS sunt supuse procesului de validare, în conformitate cu regulile prevãzute în prezentul ordin.
Înregistrãrile sunt returnate spitalelor, împreunã cu rezultatul validãrii (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specificã şi motivul invalidãrii.
Pentru cazurile invalidate, spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor cãtre SNSPMS dupã ce le corecteazã şi/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de analizã.
Avizul de revalidare se poate obţine numai dupã evaluarea cazurilor respective de cãtre Comisia de analizã.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizãrilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz, urmãtoarele: numãrul foii de observaţie clinice generale, denumitã în continuare FOCG, data internãrii, data externãrii, secţia. Pe baza acestor informãri, casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia de a verifica dacã datele puse la dispoziţie de SNSPMS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de analizã, respectiv din hotãrârile Comisiei centrale de arbitraj. În cazul constatãrii unor neconcordanţe între cele douã documente, casele de asigurãri de sãnãtate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmã sã modifice înregistrãrile respective în conformitate cu deciziile Comisiei de analizã/Comisiei centrale de arbitraj.
Nerespectarea reglementãrilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificãri care nu respectã reglementãrile în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel) constatate în urma controalelor efectuate la spital de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate pot fi contestate de spital şi se soluţioneazã prin intermediul Comisiei de analizã, convocatã la iniţiativa spitalului.
În caz de litigiu între pãrţi se poate face apel la Comisia centralã de arbitraj.
2. Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în douã grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de cãtre Comisia de analizã:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluãrii;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluãrii.
De exemplu:
- un caz cu vârstã negativã va fi invalidat pe regula A06, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internãrii) nu pot fi supuse evaluãrii de cãtre Comisia de analizã, ci ele trebuie verificate şi corectate de cãtre spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B06, dar cauza invalidãrii (lipsa CNP) poate fi supusã evaluãrii de cãtre Comisia de analizã şi, în situaţia în care spitalul prezintã o justificare pertinentã pentru lipsa acestuia, Comisia de analizã poate aviza cazul pe regula respectivã.
Observaţie: Avizul de revalidare se referã la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnã cã avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacã un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, cazul nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis cãtre SNSPMS.
2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona dupã cum urmeazã:
a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMS
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sã ţinã cont de urmãtoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au încãlcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurãri de sãnãtate pentru revalidare sunt cele care au încãlcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective sã nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnã cã existã 3 situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte
În aceastã situaţie se corecteazã datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat".
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte
În aceastã situaţie nu se fac niciun fel de modificãri şi se cere avizul de revalidare.
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.
3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte
În aceastã situaţie se corecteazã datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fãrã a se face niciun fel de modificãri pe acestea).
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.
Observaţii:
- Retransmiterea unui caz cu modificãri efectuate nu asigurã validarea lui decât dacã modificãrile au corectat eroarea. De exemplu, dacã se modificã un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigurã validarea lui decât pe regulile corespunzãtoare acelor date. De exemplu, dacã pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A06 se corecteazã eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstã (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- Cererea de validare are efect doar pe regulile din grupa B. Dacã invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca cerere de validare, fãrã corectarea celorlalte cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului.
b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurãri de sãnãtate
În situaţia în care în urma evaluãrii cazurilor respective de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate/Comisia de analizã/Comisia de arbitraj se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite de douã ori, odatã ca "Anulat" şi apoi ca "Modificat".
Spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS cu ocazia urmãtoarei regularizãri trimestriale, pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anilor precedenţi, spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri, cu avizul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în maximum 30 de zile de la notificarea oficialã a casei de asigurãri de sãnãtate/Comisiei de analizã/Comisiei de arbitraj, privind invalidarea acestor cazuri.
În cazul în care spitalul nu respectã termenele de mai sus, casele de asigurãri de sãnãtate vor aplica prevederile art. 71 din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.842/2006 , şi vor trimite SNSPMS şi Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate o detaliere a acestor cazuri. SNSPMS va trimite cãtre spital şi casa de asigurãri de sãnãtate, cu avizul scris al Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, un raport cu clasificarea DRG a acestor cazuri şi suma aferentã lor.
3. Obţinerea avizului de revalidare, prin Comisia de analizã, a cazurilor invalidate la SNSPMS
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de cãtre spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul .............

Cãtre:
Medicul-şef al Casei de Asigurãri de Sãnãtate ......................

LISTA
cazurilor invalidate pentru care se solicitã revalidarea prin Comisia de analizã, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. ..... din ........


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr.      Codul    Secţia    Nr.      Data        Reguli     Motivul pentru care
crt.  spitalului           FOCG   externãrii   pentru care      se solicitã
                                  pacientului  se solicitã       validarea
                                               validarea*)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

----
*) Se va nota pe rânduri separate fiecare regulã pentru care se solicitã revalidarea.

Data
Director general
Semnãtura şi ştampila

Medicul-şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de analizã, în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţãrii din partea spitalului. Modalitatea practicã de evaluare a cazurilor externate este decisã de Comisia de analizã şi va consta, dupã caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de cãtre spitale (copie dupã dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmãrite în evaluare de cãtre Comisia de analizã includ:
- motivul internãrii;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;
- motivul externãrii;
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care Comisia de analizã le considerã utile.
Analiza fiecãrui caz se încheie cu un raport scris al Comisiei de analizã, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în douã exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurãri de sãnãtate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecãrui caz.
În cazul în care cele douã pãrţi care formeazã Comisia de analizã nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisia centralã de arbitraj, care va lua o decizie care rãmâne definitivã.

-------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 37 din 1 februarie 2007

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"