┌─────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────────┬────────┬───────┐
│ │ │ │ │Contul │
│ │Categorie│Titlul │Suma │în care│
│Denumirea obligaţiei fiscale/bugetare │suma de │executoriu nr.│datorată│urmează│
│ │plată***)│/data****) │(lei) │a se │
│ │ │ │ │vira │
│ │ │ │ │suma │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────┤
│ │ │Titlul │ │ │
│.........................................│ │executoriu nr.│ │ │
│ │ │......... │ │ │
│ │ │/.............│ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼────────┤ │
│ │ │Titlul │ │ │
│.........................................│ │executoriu nr.│ │ │
│ │ │......... │ │ │
│ │ │/.............│ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼────────┤ │
│ │ │Titlul │ │ │
│.........................................│ │executoriu nr.│ │ │
│ │ │......... │ │ │
│ │ │/.............│ │ │
├─────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────────┼────────┤ │
│TOTAL │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴───────┘