ANEXA 1
┌─────────┬──────────┬────────────────────────┬────────┐
│Denumire │Cod fiscal│Nr. înregistrare Oficiul│Cod CAEN│
│angajator│ │ Registrului Comerţului │ │
├─────────┼──────────┼────────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴──────────┴────────────────────────┴────────┘
II. Evidenta nominalã a asiguraţilor privind perioadele asimilate
┌───────────┬─────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Numele şi │ Codul de│ Perioade asimilate │
│prenumele │asigurãri├──────────────────────────┬───────────────────────│
│angajatului│ sociale │ Serviciul militar │ Facultate │
│ │ ├────────┬─────────────────┼────────┬──────────────│
│ │ │Perioada│Seria, nr. livret│Perioada│Seria, nr. act│
│ │ │ │ militar sau │ │de absolvire a│
│ │ │ │ adeverinta │ │ studiilor │
├───────────┼─────────┼────────┼─────────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────┴────────┴─────────────────┴────────┴──────────────┘
Sub sancţiunile aplicate falsului în acte publice, declar ca am examinat aceasta declaraţie şi în conformitate cu informaţiile furnizate, o declar corecta şi completa.
Numele ............. Prenumele ............. Data ..........
Funcţia*) .......... Semnatura şi ştampila ................