┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│"Tinerii cu vârsta de pânã la 26 de ani care provin din sistemul de │ │
│protecţie a copilului şi nu realizeazã venituri din muncã sau nu sunt│ │
│beneficiari de ajutor social acordat în temeiul <>Legii nr. 416/2001 │ 20" │
│privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi completãrile │ │
│ulterioare │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
┌────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬───────────┐
│ Denumirea serviciului medical │Numãr puncte │Numãr de │Numãr total│
│ │pe serviciu │persoane │ de puncte │
│ │sau pe caz │beneficiare/│ │
│ │confirmat │lunã sau │ │
│ │ │numãr de ore│ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│1. Servicii medicale pentru situa- │6/solicitare │ │ │
│ţiile de urgenţã, ce se acordã în │ │ │ │
│cabinetul medicului de familie, în │ │ │ │
│cadrul programului de lucru stabilit│ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│2. Supraveghere şi depistare de boli│ │ │ │
│cu potenţial endemoepidemic: │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│- depistare de boli cu potenţial │10/caz │ │ │
│endemoepidemic │confirmat │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│- supravegherea bolilor cu potenţial│3/persoanã/ │ │ │
│endemoepidemic │trim. │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│3. Servicii medicale acordate de │ │ │ │
│medicul de familie care domiciliazã │ │ │ │
│în localitãţile în care nu sunt │ │ │ │
│organizate centre de permanenţã (în │ │ │ │
│afara orelor de program): │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│- între orele 20,00 - 8,00 │20 /solicitare│ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│- pânã la orele 20,00 │15 /solicitare│ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│4. Imunizãri │ X │ X │ *) │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│5. Servicii de planificare │4/solicitare │ │ │
│familialã │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL: │ X │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
└────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┴───────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate ........... Medic de specialitate ..........
Furnizorul de servicii medicale ......... (nume şi prenume)
Localitatea ............................. Specialitate ...................
Judeţul ................................. CNP medic de specialitate ......
1. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI
TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN
ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA .............
┌────┬────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ CNP/cod de │Numãr Registru│ Pachetul minimal de servicii medicale*) │
│crt.│identificare│ consultaţii ├────────────┬───────────────┬──────────────┤
│ │ │ │Consultaţii │Consultaţii │Puncte │
│ │ │ │iniţiale │iniţiale pentru│aferente │
│ │ │ │pentru con- │depistarea │consultaţiilor│
│ │ │ │statarea │bolilor cu │ │
│ │ │ │situaţiei de│potenţial │ │
│ │ │ │urgenţã │endemo- │ │
│ │ │ │ │epidermic │ │
├────┼────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├────┼────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │
└────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┴──────────────┘
*) Consultaţiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 2 din
Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis;
Total col. C4 din tab. 1 - col.C4, lit. B, rândul I din Anexa 2-a
Total col. C5 din tab. 1 - col C4, lit. B. rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 din tab. 1 - col.C6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P AL CONSULTAŢIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI
TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE
┌───┬────┬─────┬───────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
│Nr.│CNP/│Nu- │ Pachetul de servicii medicale pentru persoanele │ │
│crt│cod │mãr │ care se asigurã facultativ │ │
│ │de │Re- ├──────────┬──────────┬────┬─────┬────┬─────┬─────┬─────┤ │
│ │i- │gis- │Consulta- │Consulta- │Con-│Con- │Con-│Punc-│Ser- │Punc-│ │
│ │den-│tru │ţii**) │ţii speci-│sul-│sul- │sul-│te │vicii│te │Total│
│ │ti- │con- │ │fice │ta- │taţii│ta- │afe- │medi-│afe- │punc-│
│ │fi- │sul- │ │(codul)**)│ţii │ini- │ţii │rente│cale │rente│te │
│ │care│taţii├────┬─────┼────┬─────┤ini-│ţiale│pen-│con- │** │ser- │ │
│ │ │ │ini-│de │ini-│de │ţi- │pen- │tru │sul- │(co- │vi- │ │
│ │ │ │ţi- │con- │ţi- │con- │ale │tru │a- │ta- │dul) │cii- │ │
│ │ │ │ale │trol │ale │trol │pen-│de- │fec-│ţii- │ │lor │ │
│ │ │ │ │ │ │ │tru │pis- │ţi- │lor │ │me- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │con-│tarea│uni │ │ │di- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │sta-│boli-│in- │ │ │cale │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ta- │lor │ter-│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │rea │cu │cu- │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │si- │po- │ren-│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │tu- │ten- │te │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │a- │ţial │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ţiei│ende-│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │de │mo- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ur- │epi- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │gen │demic│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ţã │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │C10 │ C11 │ C12 │ C13 │C14= │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C11+ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C13 │
├───┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────┴─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 3 din
Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile
serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsã între 0 şi
15 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/
558/2006
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis:
Total col. C4 din tab. 2 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = total col. 4, lit. A, rândul 4
din Anexa 2-a
Total col. C8 din tab. 2 = col. 4, lit. C, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C9 din tab. 2 = col. 4, lit. C, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C10 din tab. 2 = col. 4, lit. C, rândul 3 din Anexa 2-a
Total col C10 din tab. 2 = col. 4, lit. C, randul 3 din Arsexa 2-a
Total col. C11 din tab. 2 = col. 6, lit. A TOTAL, din Anexa 2-a + col.6,
lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total C12 din tab. 2 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C13 din tab. 2 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C14 din tab. 2 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C
TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Semnãtura şi parafa medicului de specialitate,
Notã:
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeşte în douã axemplare din care un
exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul
legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale
lunii urmãtoare.