Aprobat,
..................................
(funcţia, numele şi prenumele,
semnãtura şi ştampila)
Avizat,
Şef serviciu/birou,
.......................
(numele, prenumele şi semnãtura)
Nr. ......./data ...............
Întocmit,
┌────┬────────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │Denumirea obligatiei│Perioada verificata/Perioada │ Obligatie fiscala │
│crt.│ fiscale │pentru care s-au calculat │stabilita suplimentar │
│ │ │obligatiile fiscale accesorii│ de plata*2) │
│ │ ├──────────────┬──────────────┤ │
│ │ │ De la data │ Pana la data │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────────────┤
│ 1. │Obligaţie fiscalã*1)│ zz.ll. │ zz.ll. │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────────────┤
│ 2. │Obligaţii fiscale │ │ │ │
│ │accesorii │ zz.ll. │ zz.ll. │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────────────┤
│ 3. │Amenzi aplicate │ x │ x │ x │
└────┴────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────────────┘
┌────┬─────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐
│Nr. │Numele si│Anul verificat│Impozit pe │Impozit pe │Obligatii │Amenzi │
│crt.│prenumele│ │venitul net│venitul net│fiscale │aplicate │
│ │ │ │anual sta- │anual sta- │accesorii │ │
│ │ │ │bilit in │bilit in │ │ │
│ │ │ │plus │minus │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘