┌───────────┬────────┬───────────┬────────┐
│Denumirea │ │Contul în │Suma │
│obligaţiei │Tipul │care │datorată│
│bugetare │licenţei│se virează │^1 │
│ │ │contribuţia│(lei) │
├───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Contribuţie│ │ │ │
│anuală (an)│ │ │ │
├───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│....... │ │ │ │
├───────────┴────────┴───────────┼────────┤
│TOTAL │ │
└────────────────────────────────┴────────┘