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Numãrul de identificare a membrului
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Denumirea societãţii comerciale
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Adresa societãţii comerciale
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Punctul de contact (sediu, filialã etc.)
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Telefon, fax şi e-mail
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Nr. de înregistrare comercialã
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Data autorizãrii/reautorizãrii*)
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Data retragerii autorizaţiei*)
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Data retragerii anterioare*)
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Ştampila şi semnãtura asociaţiei garante
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Ştampila şi semnãtura autoritãţii competente
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*) Dacã este cazul.