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│ │ │ │ │Unitatea│ │ │
│ │Numele şi│ │Numărul/data │sanitară│Suma │ │
│Nr. │prenumele│Diagnostic│înregistrării│/numărul│decontată│Observaţii│
│crt.│rănitului│ │cererii │/ │/ moneda │ │
│ │ │ │ │data │ │ │
│ │ │ │ │facturii│ │ │
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