Data Reprezentant legal,
................. .........................
┌────┬──────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬──────────────┐
│Nr. │ Numărul │ Numele şi │ Furnizorul de │ Judeţul │ Observaţii │
│crt.│ cardului │ prenumele │ servicii de │ │ │
│ │ │ asiguratului │ dializă/centrul │ │ │
├────┼──────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────┴──────────────┘
Am predat
---------
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
.....................................
Semnătura şi ştampila
.........................
Am primit
---------
Casa de Asigurări de Sănătate ...........
Semnătura şi ştampila
.........................
Casa de Asigurări de Sănătate, Asigurat,
.............................. ........................................
Numele delegatului ........... Numele şi prenumele asiguratului .......
Semnătura .................... Semnătura ..............................
Serie BI/CI ............ nr. ...........
┌────┬──────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬──────────────┐
│Nr. │ Numărul │ Numele şi │ Data predării │ Centrul │ Observaţii/ │
│crt.│ cardului │ prenumele │ către asigurat │ de │ Semnătura │
│ │ │ asiguratului │ │ dializă │ asiguratului │
├────┼──────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────┴──────────────┘