┌──────────────┬────────┬──────────────┐
│Agent │Martor, │Contravenient,│
│constatator, │……………………│…………………… │
│……………………. │ │ │
└──────────────┴────────┴──────────────┘
┌────────────────────────┬─────────────┐
│ROMÂNIA │ │
│MINISTERUL AFACERILOR │Seria. …… nr.│
│INTERNE │…… │
│Structura M.A.I. ……………… │ │
└────────────────────────┴─────────────┘