ORDIN nr. 302 din 22 martie 2004 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 50/2004 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate

                             PROCES-VERBAL MEDICAL
           pentru trimiterea la tratament medical în străinătate,
                          din data de .............


    Membrii Comisiei medicale de specialitate .........
    1. .........., preşedintele comisiei;
    2. .........., membru;
    3. .........., membru;
    4. .........., membru;
    5. .........., membru.

      În conformitate cu prevederile ........, ne-am întrunit în comisie şi am
    examinat bolnavul/bolnava ......., având ocupaţia ......., buletin/carte de
    identitate seria ... nr. ..., domiciliat/domiciliată în .................,
    telefon ........, stabilind următoarele: ................................

    Concluzii
    1. Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutivă, boli asociate
    etc.) ...........................................................
    2. Tratamentul efectuat până în prezent în ţară ..........................
    3. Tratamentul efectuat până în prezent în străinătate:
    a) locul .................................................................;
    b) perioada ..............................................................;
    c) în ce a constat tratamentul ...........................................;
    d) beneficiul pentru bolnav al tratamentului efectuat până în prezent în
    străinătate ...............................................................
    4. Starea actuală a afecţiunii.............................................
    5. Recomandări de tratament (al stării actuale) în ţară
    ...........................................................................
    6. Motivaţia completă pentru care pacientul nu beneficiază de tratament în
    ţară (de exemplu, lipsa dotării necesare, alte motivaţii):
    ...........................................................................
    7. Recomandări de tratament în străinătate (al stării actuale):
    a) tipul tratamentului (specificarea tratamentului recomandat, de exemplu:
    intervenţie chirurgicală, protezare, continuare tratament etc.)
    ...........................................................................
    b) clinica recomandată, ţara, oraşul, telefon, fax ........................
    c) estimarea duratei pentru tratamentul recomandat ........................
    d) dacă bolnavul are nevoie de însoţitor - motivare .......................
    8. Estimarea riscului legat de evoluţia bolii în lipsa tratamentului
    recomandat în străinătate .................................................
    9. Estimarea beneficiului pentru bolnav privind efectuarea tratamentului
    recomandat în străinătate .................................................
    10. Vârsta pacientului ....................................................

    Semnăturile membrilor comisiei:
    1. ..............
    2. ..............
    3. ..............
    4. ..............
    5. ..............

            Preşedinte,
           ............