┌────────┬────────┬────────┬────────┬────────┐
│VIZĂ │VIZĂ │VIZĂ │VIZĂ │VIZĂ │
│Anul │Anul │Anul │Anul │Anul │
│........│........│........│........│........│
└────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬─────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ │ │Predarea/ │ │
│Nr. │Numele şi│Funcţia │ │Numărul │Eliberare │Pierderea │ │
│crt.│prenumele│executorului│Marca│legitimaţiei│ │legitimaţiei │Observaţii│
│ │ │fiscal │ │ ├────┬─────────┼────┬─────────┤ │
│ │ │ │ │ │Data│Semnătura│Data│Semnătura│ │
├────┼─────────┼────────────┼─────┼────────────┼────┼─────────┼────┼─────────┼──────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├────┼─────────┼────────────┼─────┼────────────┼────┼─────────┼────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼─────┼────────────┼────┼─────────┼────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼─────┼────────────┼────┼─────────┼────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼─────┼────────────┼────┼─────────┼────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴────────────┴─────┴────────────┴────┴─────────┴────┴─────────┴──────────┘