┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ SIGLA │ Direcţia .............. │ Nr. înregistrare ....... │
│ D.G.R.F.P./D.G.A.M.C │ ....................... │ Data .../.../........... │
│ │ ....................... │ │
└───────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌────────────────────────┐
│ Aprobat │
├────────────────────────┤
│ Conducătorul │
│ structurii de inspecţie│
├────────────────────────┤
│ Numele şi prenumele │
├────────────────────────┤
│ Semnătura şi ştampila │
└────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ Avizat │ Întocmit │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┬────────────────────────┤
│ Şef de serviciu │ Organ de inspecţie │ Semnătura │
│ │ fiscală │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Numele şi prenumele │ 1. Numele şi prenumele │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ 2. │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Semnătura │ 3. │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘