┌───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ │Direcţia ............. │Nr. de înregistrare ......... │
│ SIGLA D.G.R.F.P. │...................... │Data ..../....../............ │
│ │...................... │ │
└───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────────────┘
Aprobat
Conducătorul structurii de inspecţie
fiscală - funcţia
Numele şi prenumele
Semnătura şi ştampila
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│ Avizat │ Întocmit │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────┬──────────────┤
│Şef de serviciu │Organ de inspecţie fiscală │Semnătura │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Numele şi prenumele │1. Numele şi prenumele │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │2. │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Semnătura │3. │ │
└─────────────────────┴───────────────────────────────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│Nr. │Denumire obligaţie fiscală │ Perioada verificată │Baza de │Impozit, taxă,│
│crt.│principală verificată*) ├──────────┬────────────┤impozitare │contribuţie │
│ │ │De la data│Până la data│stabilită │stabilit(ă) │
│ │ │ │ │suplimentar│suplimentar │
│ │ │ │ │ (+/-) **) │ (+/-) │
│ │ │ │ │ - lei - │ - lei - │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Obligaţie fiscală principală TOTAL │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │Obligaţie fiscală principală preluată│ │ │ │ │
│ │din Decizia de impunere provizorie │ │ │ │ │
│ │nr. .........../ data ............. │ x │ x │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Obligaţii fiscale principale de │ │ │ │ │
│ │regularizat (rd. 1 - rd. 2) │ x │ x │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┴──────────────┘
┌───┬────────────────┬───────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │Diferenţa de impozit pe │
│ │ │ │ │ │ │ │ │venitul net anual stabilită│
│Nr.│Impozit pe venit│Nume şi│Perioada │Venit net │Diferenţa │Venit net │Impozit pe venitul net │suplimentar de organele de │
│crt│ │prenume│verificată│anual │de venit │anual │anual impozabil stabilit:│inspecţie fiscală │
│ │ │ │ │impozabil │net anual │impozabil ├────────────┬────────────┼────────────┬──────────────┤
│ │ │ │ │evidenţiat│stabilită │recalculat/│prin decizia│de organele │ În plus │ În minus │
│ │ │ │ │în decizia│suplimentar│stabilit de│de impunere │de inspecţie│ │ │
│ │ │ │ │ de │de organele│organele de│anuală │fiscală │ │ │
│ │ │ │ │impunere │ de │inspecţie │ │ │ │ │
│ │ │ │ │anuală │inspecţie │fiscală │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │fiscală │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ │ │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├───┼────────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 1 │Impozit pe venit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 2 │Impozit pe venit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │din Decizia de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │impunere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │provizorie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. .../data ...│ │ │ x │ │ │ x │ │ │ │
├───┼────────────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 3 │Impozitul pe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │venit de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │regularizat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(rd. 1 - rd. 2)*│ │ │ x │ │ │ x │ │ │ │
└───┴────────────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘