┌──────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Sigla DGRFP/ │Direcţia .............. │Nr. înregistrare ............. │
│ DGAMC/AJFP │....................... │Data....../....../...... │
└──────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌────┬────────────────┬────────┬──────────────┬─────────────────┬─────────────────────┬──────────┐
│Nr. │ Denumire │Nr./dată│ Valoarea │ Suma │ Valoarea │Observaţii│
│crt.│venit/cheltuială│factură │ venitului/ │ajustată/estimată│venitului/cheltuielii│ │
│ │ │ │ cheltuielii │ (lei) │ ca urmare a │ │
│ │ │ │înregistrat(e)│ ± │ajustării/estimării │ │
│ │ │ │ iniţial │ │ (lei) │ │
│ │ │ │ (lei) │ │ ± │ │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 3 ± 4 │ 6 │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│....│ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────────┴────────┴──────────────┴─────────────────┴─────────────────────┴──────────┘
┌────┬────────────────┬────────┬──────────────┬─────────────────┬─────────────────────┬──────────┐
│Nr. │ Denumire │Nr./dată│ Valoarea │ Suma │ Valoarea │Observaţii│
│crt.│venit/cheltuială│factură │ venitului/ │ajustată/estimată│venitului/cheltuielii│ │
│ │ │ │ cheltuielii │ (lei) │ ca urmare a │ │
│ │ │ │înregistrat(e)│ │ajustării/estimării │ │
│ │ │ │ iniţial │ │ (lei) │ │
│ │ │ │ (lei) │ │ │ │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 3 ± 4 │ 6 │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┼─────────────────────┼──────────┤
│....│ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────────┴────────┴──────────────┴─────────────────┴─────────────────────┴──────────┘
┌─────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ Aprobat │ Avizat │ Întocmit │
│ │ │(organul de inspecţie fiscală) │
├─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┬───────────┤
│Conducătorul │ Şef serviciu │Numele şi prenumele │ Semnătura │
│structurii de │ │ │ │
│inspecţie fiscală │ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│Funcţia │Numele şi prenumele │1. │ │
├─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│Numele şi prenumele │ │2. │ │
├─────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼───────────┤
│Semnătura şi │Semnătura │3. │ │
│ştampila*) │ │ │ │
└─────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┴───────────┘