┌───────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ SIGLA │ Direcţia ................. │ Nr. înregistrare ...... │
│ D.G.R.F.P./D.G.A.M.C. │ .......................... │ Data ...../...../...... │
└───────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌────────────────────────────┐
│ Aprobat │
├────────────────────────────┤
│Conducătorul structurii de │
│inspecţie fiscală - funcţia │
├────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele │
├────────────────────────────┤
│Semnătura şi ştampila │
└────────────────────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Avizat │Întocmit │ │
├───────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Şef de serviciu │Organ de inspecţie fiscală │Semnătura │
├───────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Numele şi prenumele │1. Numele şi prenumele │ │
├───────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │2. │ │
├───────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Semnătura │3. │ │
└───────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌────┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┐
│Nr. │ Denumire obligaţie fiscală principală │ Perioada │ Baza de │ Impozit, │
│crt.│ verificată*) │ verificată │ impozitare│ taxă, │
│ │ ├────────┬────────┤ stabilită │contribuţie│
│ │ │ De la │Până la │suplimentar│stabilit(ă)│
│ │ │ data │ data │ (+/-) **) │suplimentar│
│ │ │ │ │ - lei - │ (+/-) │
│ │ │ │ │ │ - lei - │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │Obligaţie fiscală principală TOTAL │ │ │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 2 │Obligaţie fiscală principală preluată din Decizie │ │ │ │ │
│ │de impunere provizorie nr. ......../data .......... │ x │ x │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 3 │Obligaţii fiscale principale de regularizat │ │ │ │ │
│ │(rd. 1-rd. 2) │ x │ x │ │ │
└────┴────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┘