┌────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│SIGLA D.G.R.F.P./D.G.A.M.C. │Direcţia ................│Nr. înregistrare ......│
│ │.........................│Data ..../...../.......│
│ │.........................│ │
└────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘
┌────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬──────────────┬────────┬────────┐
│Denumire impozit, taxă, │ Perioada verificată │Baza impozabilă│Impozit, taxă,│Cod cont│Nr. de │
│contribuţie ├──────────┬────────────┤ stabilită │ contribuţie, │ bugetar│evidenţă│
│ │De la data│Până la data│ suplimentar │ stabilit(ă) │ │a plăţii│
│ │ │ │ - lei - │ suplimentar │ │ │
│ │ │ │ │ - lei - │ │ │
├────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│Obligaţia fiscală │ │ │ │ │ │ │
│provizorie │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴──────────────┴────────┴────────┘
Anul verificat: ┌────┬────┬────┬────┐
│ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┘
┌────────────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┐
│Venitul net anual │Diferenţa de │Venitul net │Impozitul pe venitul │Impozit pe venitul net anual │Cod cont│Nr. de │
│impozabil evidenţiat│venit net anual│anual impozabil│net anual impozabil │provizoriu stabilit suplimentar │bugetar │evidenţă│
│ în decizia de │ stabilită │recalculat de │ stabilit: │de organele de inspecţie fiscală│ │a plăţii│
│ impunere anuală │suplimentar de │organele de ├────────────┬────────────┼─────────────┬──────────────────┤ │ │
│ │ organele de │ inspecţie │prin decizia│de organele │ în plus │ în minus │ │ │
│ │ inspecţie │ fiscală │de impunere │de inspecţie│ │ │ │ │
│ │ fiscală │ │ anuală │ fiscală │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────┼────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────────┴────────┴────────┘
┌────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Aprobat │Avizat │Întocmit │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┬─────────────────┤
│Conducătorul structurii │Şef de serviciu │Organ de inspecţie fiscală│Semnătura │
│de inspecţie fiscală │ │ │ │
│Funcţia │ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Numele şi prenumele │Numele şi prenumele │1. Numele şi prenumele │ │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │2. │ │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Semnătura şi ştampila*) │Semnătura │3. │ │
└────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┘