┌────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│SIGLA D.G.R.F.P./D.G.A.M.C. │Direcţia ................│Nr. înregistrare ......│
│ │.........................│Data ..../...../.......│
│ │.........................│ │
└────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘
┌────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐
│Nr. │Denumirea impozitului,│ Perioada verificată │
│crt.│taxei sau contribuţiei├───────────┬──────────────┤
│ │ verificate │De la data │ Până la data │
├────┼──────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼──────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │zz.ll.aaaa │ zz.ll.aaaa │
├────┼──────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└────┴──────────────────────┴───────────┴──────────────┘
┌────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Aprobat │Avizat │Întocmit │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┬─────────────────┤
│Conducătorul structurii │Şef de serviciu │Organ de inspecţie fiscală│Semnătura │
│de inspecţie fiscală ├────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Funcţia │Numele şi prenumele │1. Numele şi prenumele │ │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Numele şi prenumele │ │2. │ │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Semnătura şi ştampila*) │Semnătura │3. │ │
└────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┘