┌────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│SIGLA D.G.R.F.P./D.G.A.M.C. │Direcţia ................│Nr. înregistrare ......│
│ │.........................│Data ..../...../.......│
│ │.........................│ │
└────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘
┌────┬──────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┬────────────────┐
│Nr. │Denumire obligaţie│ Perioada verificată │Baza impozabilă│Bază impozabilă │Diferenţe ale │
│crt.│fiscală verificată├──────────┬────────────┤ stabilită de │stabilită suplimentar│ bazei de │
│ │ │De la data│Până la data│ contribuabil/ │ de organele de │impozitare (+/-)│
│ │ │ │ │ plătitor (+/-)│inspecţie fiscală │ - lei - │
│ │ │ │ │ - lei - │ (+/-) - lei - │ │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼──────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴─────────────────────┴────────────────┘
┌────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Aprobat │Avizat │Întocmit │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┬─────────────────┤
│Conducătorul structurii │Şef de serviciu │Organ de inspecţie fiscală│Semnătura │
│de inspecţie fiscală ├────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Funcţia │Numele şi prenumele │1. Numele şi prenumele │ │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Numele şi prenumele │ │2. │ │
├────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤
│Semnătura şi ştampila*) │Semnătura │3. │ │
└────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┘