În temeiul prevederilor art. 11 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 520/2013 privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 138 alin. (9) şi art. 342 alin. (1) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală emite următorul ordin: ART. 1 (1) Elementele de patrimoniu care se declară de către persoana fizică supusă verificării situaţiei fiscale personale sunt următoarele: a) bunuri imobile: terenuri, clădiri, alte bunuri imobile; b) bunuri mobile: b.1) mijloace de transport (terestre/navale/aeriene) înmatriculate/înregistrate, potrivit legii; b.2) bunuri sub formă de metale preţioase, bijuterii, obiecte de artă şi de cult, colecţii de artă şi numismatică, antichităţi, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naţional sau universal, a căror valoare de achiziţie însumată depăşeşte 15.000 lei; b.3) animale, inclusiv animale de rasă sau care participă la competiţii/curse, a căror valoare însumată depăşeşte 15.000 lei; c) active financiare: c.1) conturi şi depozite bancare, fonduri de investiţii, forme echivalente de economisire şi investire; c.2) plasamente, investiţii directe şi împrumuturi acordate; d) alte bunuri, titluri şi/sau deţineri a căror valoare individuală depăşeşte 10.000 lei; e) poliţe de asigurare, cu excepţia asigurărilor de răspundere civilă auto; f) cheltuieli: f.1) cheltuieli personale; f.2) cheltuieli cu persoanele aflate în întreţinere; g) datorii. (2) Elementele de patrimoniu prevăzute la alin. (1) se declară pe fiecare categorie, indiferent de locul situării sau realizării, în ţară ori în străinătate. ART. 2 (1) Elementele de venituri care se declară de către persoana fizică supusă verificării situaţiei fiscale personale sunt următoarele: a) venituri realizate pentru care se aplică regimul de reţinere la sursă a impozitului; b) venituri realizate care nu sunt impozabile; c) venituri scutite de impozit, potrivit legii. (2) Elementele de venituri prevăzute la alin. (1) se declară pe fiecare categorie şi sursă de venit, indiferent dacă sunt obţinute în ţară sau în străinătate. ART. 3 Modelul şi conţinutul formularului "Declaraţie de patrimoniu şi de venituri" sunt prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. ART. 4 Direcţia generală control venituri persoane fizice va lua măsuri pentru ducerea la îndeplinire a prevederilor prezentului ordin. ART. 5 Prezentul ordin intră în vigoare la data de 1 ianuarie 2016. ART. 6 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, Gelu-Ştefan Diaconu Bucureşti, 18 decembrie 2015. Nr. 3.704. ANEXA 1 DECLARAŢIE DE PATRIMONIU ŞI DE VENITURI pentru perioada ................. Subsemnatul/Subsemnata, ......, CNP/NIF ......, domiciliat/domiciliată în ......, cu reşedinţa în ......., având în vedere obligaţia instituită de prevederile art. 138 alin. (8) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările şi completările ulterioare, cunoscând faptul că falsul în declaraţii constituie infracţiune prevăzută şi pedepsită de dispoziţiile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, declar următoarele: A. ELEMENTE DE PATRIMONIU 1. Bunuri imobile 1.1. Terenuri La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele terenuri situate în România:
┌──────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│ │Anul │ │ │ │Modul de │Valoarea │ │
│Adresa│dobândirii│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │ │achiziţie │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
└──────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *) Categoriile indicate sunt: (1) intravilan; (2) teren arabil; (3) păşune; (4) fâneaţă; (5) vie; (6) livadă; (7) pădure sau alt teren cu vegetaţie forestieră; (8) teren cu apă; (9) alte categorii de terenuri extravilane, dacă se află în circuitul civil. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. La data de 1 ianuarie a anului*1) ....... aferent perioadei verificate deţineam următoarele terenuri situate în străinătate:
┌──────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│ │Anul │ │ │ │Modul de │Valoarea │ │
│Adresa│dobândirii│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │ │achiziţie │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
└──────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *) Categoriile indicate sunt: (1) intravilan; (2) teren arabil; (3) păşune; (4) fâneaţă; (5) vie; (6) livadă; (7) pădure sau alt teren cu vegetaţie forestieră; (8) teren cu apă; (9) alte categorii de terenuri extravilane, dacă se află în circuitul civil. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele terenuri situate în România:
┌──────┬──────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Anul │ │ │ │ │Modul de │Valoarea de│ │
│fiscal│Adresa│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire/ │achiziţie/ │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │înstrăinare│înstrăinare│ │
├──────┼──────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴──────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*) Categoriile indicate sunt: (1) intravilan; (2) teren arabil; (3) păşune; (4) fâneaţă; (5) vie; (6) livadă; (7) pădure sau alt teren cu vegetaţie forestieră; (8) teren cu apă; (9) alte categorii de terenuri extravilane, dacă se află în circuitul civil. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele terenuri situate în străinătate:
┌──────┬──────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Anul │ │ │ │ │Modul de │Valoarea de│ │
│fiscal│Adresa│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire/ │achiziţie/ │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │înstrăinare│înstrăinare│ │
├──────┼──────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴──────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*) Categoriile indicate sunt: (1) intravilan; (2) teren arabil; (3) păşune; (4) fâneaţă; (5) vie; (6) livadă; (7) pădure sau alt teren cu vegetaţie forestieră; (8) teren cu apă; (9) alte categorii de terenuri extravilane, dacă se află în circuitul civil. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. 1.2. Clădiri La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele clădiri situate în România:
┌──────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│ │Anul │ │ │ │Modul de │Valoarea │ │
│Adresa│dobândirii│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │ │achiziţie │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
└──────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanţă; (4) spaţii comerciale/de producţie. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele clădiri situate în străinătate:
┌──────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│ │Anul │ │ │ │Modul de │Valoarea │ │
│Adresa│dobândirii│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │ │achiziţie │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
└──────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanţă; (4) spaţii comerciale/de producţie. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele clădiri situate în România:
┌──────┬──────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Anul │ │ │ │ │Modul de │Valoarea de│ │
│fiscal│Adresa│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire/ │achiziţie/ │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │înstrăinare│înstrăinare│ │
├──────┼──────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴──────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanţă; (4) spaţii comerciale/de producţie. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele clădiri situate în străinătate:
┌──────┬──────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Anul │ │ │ │ │Modul de │Valoarea de│ │
│fiscal│Adresa│Categoria*)│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire/ │achiziţie/ │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │înstrăinare│înstrăinare│ │
├──────┼──────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴──────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanţă; (4) spaţii comerciale/de producţie. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. 1.3. Alte bunuri imobile Se vor declara alte bunuri imobile decât cele prevăzute la pct. 1.1 şi 1.2, astfel cum sunt definite la art. 537 din Legea nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată, cu modificările ulterioare. La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele bunuri imobile situate în România:
┌──────┬──────────┬───────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│ │Anul │Tipul │ │ │Modul de │Valoarea │ │
│Adresa│dobândirii│bunului│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │imobil │ │ │ │achiziţie│ │
├──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
└──────┴──────────┴───────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele bunuri imobile situate în străinătate:
┌──────┬──────────┬───────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│ │Anul │Tipul │ │ │Modul de │Valoarea │ │
│Adresa│dobândirii│bunului│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │imobil │ │ │ │achiziţie│ │
├──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
└──────┴──────────┴───────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele bunuri imobile situate în România:
┌──────┬──────┬───────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Anul │ │Tipul │ │ │Modul de │Valoarea de│ │
│fiscal│Adresa│bunului│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire/ │achiziţie/ │Titularul*2)│
│ │ │imobil │ │ │înstrăinare│înstrăinare│ │
├──────┼──────┼───────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴──────┴───────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele bunuri imobile situate în străinătate:
┌──────┬──────┬───────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Anul │ │Tipul │ │ │Modul de │Valoarea de│ │
│fiscal│Adresa│bunului│Suprafaţa│Cota-parte│dobândire/ │achiziţie/ │Titularul*2)│
│ │ │imobil │ │ │înstrăinare│înstrăinare│ │
├──────┼──────┼───────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴──────┴───────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. 2. Bunuri mobile 2.1. Mijloace de transport (terestre/navale/aeriene) înmatriculate/înregistrate, potrivit legii La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele mijloace de transport înmatriculate/înregistrate în România:
┌─────┬──────────┬──────────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│ │ │Nr. şi locul │ │ │Valoarea │ │
│Tipul│Anul │înmatriculării│Cota-parte│Modul de │de │Titularul*2)│
│ │dobândirii│/ │ │dobândire│achiziţie │ │
│ │ │înregistrării │ │ │ │ │
├─────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
└─────┴──────────┴──────────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele mijloace de transport înmatriculate/înregistrate în străinătate:
┌─────┬──────────┬──────────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────────┐
│ │ │Nr. şi locul │ │ │Valoarea │ │
│Tipul│Anul │înmatriculării│Cota-parte│Modul de │de │Titularul*2)│
│ │dobândirii│/ │ │dobândire│achiziţie │ │
│ │ │înregistrării │ │ │ │ │
├─────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
└─────┴──────────┴──────────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele mijloace de transport înmatriculate/înregistrate în România:
┌──────┬─────┬──────────────┬──────────┬─────────┬───────────┬────────────┐
│ │ │Nr. şi locul │ │ │Valoarea de│ │
│Anul │Tipul│înmatriculării│Cota-parte│Modul de │achiziţie/ │Titularul*2)│
│fiscal│ │/ │ │dobândire│înstrăinare│ │
│ │ │înregistrării │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴─────┴──────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele mijloace de transport înmatriculate/înregistrate în străinătate:
┌──────┬─────┬──────────────┬──────────┬─────────┬───────────┬────────────┐
│ │ │Nr. şi locul │ │ │Valoarea de│ │
│Anul │Tipul│înmatriculării│Cota-parte│Modul de │achiziţie/ │Titularul*2)│
│fiscal│ │/ │ │dobândire│înstrăinare│ │
│ │ │înregistrării │ │ │ │ │
├──────┼─────┼──────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴─────┴──────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. 2.2. Bunuri sub formă de metale preţioase, bijuterii, obiecte de artă şi de cult, colecţii de artă şi numismatică, antichităţi, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naţional sau universal, a căror valoare de achiziţie însumată depăşeşte 15.000 lei La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele bunuri mobile situate în România:
┌─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│ │Anul │ │Modul de │Valoarea │ │
│Categoria│dobândirii│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │ │ │achiziţie│ │
├─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
└─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele bunuri mobile situate în străinătate:
┌─────────┬────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│ │ │Anul │ │Modul de │Valoarea │ │
│Categoria│Ţara│dobândirii│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │achiziţie│ │
├─────────┼────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
└─────────┴────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele bunuri mobile în România:
┌──────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Anul │ │ │Modul de │Valoarea de│ │
│fiscal│Categoria│Cota-parte│dobândire/ │achiziţie/ │Titularul*2)│
│ │ │ │înstrăinare│înstrăinare│ │
├──────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
└──────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele bunuri mobile în străinătate:
┌─────────┬────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│ │ │Anul │ │Modul de │Valoarea │ │
│Categoria│Ţara│dobândirii│Cota-parte│dobândire│de │Titularul*2)│
│ │ │ │ │ │achiziţie│ │
├─────────┼────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
└─────────┴────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. 2.3. Animale, inclusiv animale de rasă sau care participă la competiţii/curse, a căror valoare însumată depăşeşte 15.000 lei La data de 1 ianuarie a anului *1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele animale situate în România:
┌─────────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬────────┬────────────┐
│ │Numărul│ │ │Modul de │Locul │ │
│Categoria│de │Valoarea│Cota-parte│dobândire│situării│Titularul*2)│
│ │capete │ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
└─────────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┴────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele animale situate în străinătate:
┌─────────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬────────┬────────────┐
│ │Numărul│ │ │Modul de │Locul │ │
│Categoria│de │Valoarea│Cota-parte│dobândire│situării│Titularul*2)│
│ │capete │ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
└─────────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┴────────┴────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele animale în România:
┌──────┬─────────┬────────┬────────┬──────────┬───────────┬────────┬────────────┐
│Anul │ │Numărul │ │ │Modul de │Locul │ │
│fiscal│Categoria│de │Valoarea│Cota-parte│dobândire/ │situării│Titularul*2)│
│ │ │capete │ │ │înstrăinare│ │ │
├──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴────────┴────────┴──────────┴───────────┴────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele animale în străinătate:
┌──────┬─────────┬────────┬────────┬──────────┬───────────┬────────┬────────────┐
│Anul │ │Numărul │ │ │Modul de │Locul │ │
│fiscal│Categoria│de │Valoarea│Cota-parte│dobândire/ │situării│Titularul*2)│
│ │ │capete │ │ │înstrăinare│ │ │
├──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴────────┴────────┴──────────┴───────────┴────────┴────────────┘
*2) La "Titular" se menţionează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte şi numele coproprietarilor. 3. Active financiare 3.1. Conturi şi depozite bancare, fonduri de investiţii, forme echivalente de economisire şi investire La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam în România următoarele: *1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată.
┌────────────────────┬─────┬──────┬────┐
│Instituţia care │ │ │ │
│administrează │Tipul│Valuta│Suma│
│şi adresa acesteia │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │
└────────────────────┴─────┴──────┴────┘
La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam în străinătate următoarele: *1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată.
┌────────────────────┬─────┬──────┬────┐
│Instituţia care │ │ │ │
│administrează │Tipul│Valuta│Suma│
│şi adresa acesteia │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │
└────────────────────┴─────┴──────┴────┘
La data de 31 decembrie a anului*3) ... aferent perioadei verificate deţineam în România următoarele: *3) Se va completa cu ultimul an fiscal din perioada verificată.
┌────────────────────┬─────┬──────┬────┐
│Instituţia care │ │ │ │
│administrează │Tipul│Valuta│Suma│
│şi adresa acesteia │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │
└────────────────────┴─────┴──────┴────┘
La data de 31 decembrie a anului*3) ... aferent perioadei verificate deţineam în străinătate următoarele: *3) Se va completa cu ultimul an fiscal din perioada verificată.
┌────────────────────┬─────┬──────┬────┐
│Instituţia care │ │ │ │
│administrează │Tipul│Valuta│Suma│
│şi adresa acesteia │ │ │ │
├────────────────────┼─────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │
└────────────────────┴─────┴──────┴────┘
3.2. Plasamente, investiţii directe şi împrumuturi acordate La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam în România următoarele:
┌──────────┬───────────┬───────────┬────┐
│Emitentul │ │ │ │
│titlului/ │ │ │ │
│Societatea│ │ │ │
│în care │ │ │ │
│persoana │ │Numărul de │ │
│este │Categoria*)│titluri/ │Suma│
│acţionar │ │cota de │ │
│sau │ │participare│ │
│asociat/ │ │ │ │
│beneficiar│ │ │ │
│de │ │ │ │
│împrumut │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼────┤
└──────────┴───────────┴───────────┴────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi sociale în societăţi comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal. La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam în străinătate următoarele:
┌──────────┬───────────┬───────────┬────┐
│Emitentul │ │ │ │
│titlului/ │ │ │ │
│Societatea│ │ │ │
│în care │ │ │ │
│persoana │ │Numărul de │ │
│este │Categoria*)│titluri/ │Suma│
│acţionar │ │cota de │ │
│sau │ │participare│ │
│asociat/ │ │ │ │
│beneficiar│ │ │ │
│de │ │ │ │
│împrumut │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼────┤
└──────────┴───────────┴───────────┴────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. *) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi sociale în societăţi comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat sau am acordat/mi s-au restituit în România următoarele:
┌──────┬──────────┬───────────┬───────────┬────┐
│ │Emitentul │ │ │ │
│ │titlului/ │ │ │ │
│ │Societatea│ │ │ │
│ │în care │ │ │ │
│ │persoana │ │Numărul de │ │
│Anul │este │Categoria*)│titluri/ │Suma│
│fiscal│acţionar │ │cota de │ │
│ │sau │ │participare│ │
│ │asociat/ │ │ │ │
│ │beneficiar│ │ │ │
│ │de │ │ │ │
│ │împrumut │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼───────────┼────┤
└──────┴──────────┴───────────┴───────────┴────┘
*) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi sociale în societăţi comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat sau am acordat/mi s-au restituit în străinătate următoarele:
┌──────┬──────────┬───────────┬───────────┬────┐
│ │Emitentul │ │ │ │
│ │titlului/ │ │ │ │
│ │Societatea│ │ │ │
│ │în care │ │ │ │
│ │persoana │ │Numărul de │ │
│Anul │este │Categoria*)│titluri/ │Suma│
│fiscal│acţionar │ │cota de │ │
│ │sau │ │participare│ │
│ │asociat/ │ │ │ │
│ │beneficiar│ │ │ │
│ │de │ │ │ │
│ │împrumut │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼───────────┼────┤
└──────┴──────────┴───────────┴───────────┴────┘
*) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi sociale în societăţi comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal. 4. Alte bunuri, titluri şi/sau deţineri a căror valoare individuală depăşeşte 10.000 lei Se vor include drepturile de autor, patentele, mărcile, alte drepturi intelectuale, redevenţele şi oricare alte bunuri, titluri sau deţineri La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate deţineam următoarele: - în România ........................................... – în străinătate ....................................... – *1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat în România următoarele: Anul fiscal .......: ................... Anul fiscal .......: ................... În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat în străinătate următoarele: Anul fiscal .......: ................... Anul fiscal .......: ................... 5. Poliţe de asigurare, cu excepţia asigurărilor de răspundere civilă auto La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate aveam încheiate în România următoarele contracte de asigurare: *1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată.
┌──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│ │ │ │Valoarea│
│Societatea│Tipul/ │Valoarea │primei │
│de │Obiectul │de │anuale │
│asigurare │asigurării│asigurare│de │
│ │ │ │achitat │
├──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
└──────────┴──────────┴─────────┴────────┘
La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate aveam încheiate în străinătate următoarele contracte de asigurare: *1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată.
┌──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Societatea│ │ │Valoarea│
│de │Tipul/ │Valoarea │primei │
│asigurare │Obiectul │de │anuale │
│/Stat │asigurării│asigurare│de │
│ │ │ │achitat │
├──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
└──────────┴──────────┴─────────┴────────┘
La data de 31 decembrie a anului*3) .... aferent perioadei verificate aveam încheiate în România următoarele contracte de asigurare: *3) Se va completa cu ultimul an fiscal din perioada verificată.
┌──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│ │ │ │Valoarea│
│Societatea│Tipul/ │Valoarea │primei │
│de │Obiectul │de │anuale │
│asigurare │asigurării│asigurare│de │
│ │ │ │achitat │
├──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
└──────────┴──────────┴─────────┴────────┘
La data de 31 decembrie a anului*3) .... aferent perioadei verificate aveam încheiate în străinătate următoarele contracte de asigurare: *3) Se va completa cu ultimul an fiscal din perioada verificată.
┌──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Societatea│ │ │Valoarea│
│de │Tipul/ │Valoarea │primei │
│asigurare │Obiectul │de │anuale │
│/Stat │asigurării│asigurare│de │
│ │ │ │achitat │
├──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
└──────────┴──────────┴─────────┴────────┘
6. Cheltuieli 6.1. Cheltuieli personale În cursul perioadei verificate am efectuat în România următoarele cheltuieli cu bunuri/servicii a căror valoare pe fiecare bun/serviciu depăşeşte 10.000 lei:
┌───────────┬─────────────────┬────────┐
│Anul fiscal│Tipul cheltuielii│Valoarea│
├───────────┼─────────────────┼────────┤
└───────────┴─────────────────┴────────┘
În cursul perioadei verificate am efectuat în străinătate următoarele cheltuieli cu bunuri/servicii a căror valoare pe fiecare bun/serviciu depăşeşte echivalentul a 10.000 lei:
┌─────────┬────┬──────────────┬────────┐
│Anul │Ţara│Tipul │Valoarea│
│fiscal │ │cheltuielii │ │
├─────────┼────┼──────────────┼────────┤
└─────────┴────┴──────────────┴────────┘
6.2. Cheltuieli cu persoanele aflate în întreţinere În cursul perioadei verificate am efectuat în România următoarele cheltuieli cu persoanele aflate în întreţinere, a căror valoare individuală depăşeşte 10.000 lei:
┌──────┬────────────┬───────────┬────────┐
│ │Datele de │ │ │
│ │identificare│ │ │
│Anul │ale │Tipul │ │
│fiscal│persoanei │cheltuielii│Valoarea│
│ │aflate │ │ │
│ │în │ │ │
│ │întreţinere │ │ │
├──────┼────────────┼───────────┼────────┤
└──────┴────────────┴───────────┴────────┘
În cursul perioadei verificate am efectuat în străinătate următoarele cheltuieli cu persoanele aflate în întreţinere, a căror valoare individuală depăşeşte echivalent a 10.000 lei:
┌──────┬────┬────────────┬───────────┬────────┐
│ │ │Datele de │ │ │
│ │ │identificare│ │ │
│Anul │ │ale │Tipul │ │
│fiscal│Ţara│persoanei │cheltuielii│Valoarea│
│ │ │aflate │ │ │
│ │ │în │ │ │
│ │ │întreţinere │ │ │
├──────┼────┼────────────┼───────────┼────────┤
└──────┴────┴────────────┴───────────┴────────┘
7. Datorii La data de 1 ianuarie a anului*1) .... aferent perioadei verificate aveam următoarele datorii: - către creditori din România:
┌─────────────────────┬────────────────┐
│Creditorul │Valoarea │
├─────────────────────┼────────────────┤
└─────────────────────┴────────────────┘
– către creditori din străinătate:
┌────────────────────────┬─────────────┐
│Creditorul/Ţara │Valoarea │
├────────────────────────┼─────────────┤
└────────────────────────┴─────────────┘
*1) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată. În cursul perioadei verificate am angajat/am restituit următoarele datorii: - de la/către creditori din România:
┌──────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│Anul │ │Valoarea │Valoarea │
│fiscal│Creditorul│datoriei │datoriei │
│ │ │angajate │restituite│
├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
└──────┴──────────┴─────────┴──────────┘
– de la/către creditori din străinătate:
┌──────┬──────────┬─────────┬──────────┐
│Anul │Creditorul│Valoarea │Valoarea │
│fiscal│/Ţara │datoriei │datoriei │
│ │ │angajate │restituite│
├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
└──────┴──────────┴─────────┴──────────┘
B. ELEMENTE DE VENITURI Se vor declara atât veniturile obţinute din ţară, cât şi cele obţinute din străinătate. 1. Venituri realizate pentru care se aplică regimul de reţinere la sursă a impozitului În perioada verificată am obţinut următoarele venituri pentru care se aplică regimul de reţinere la sursă a impozitului:
┌──────┬─────────┬──────────────┬──────┐
│Anul │Categoria│Datele de │ │
│fiscal│de │identificare a│Suma*)│
│ │venit │plătitorului │ │
├──────┼─────────┼──────────────┼──────┤
└──────┴─────────┴──────────────┴──────┘
*) Se va declara valoarea brută a veniturilor obţinute. 2. Venituri realizate care nu sunt impozabile În perioada verificată am obţinut următoarele venituri care nu sunt impozabile:
┌────────┬─────────┬────────────┬──────┐
│Anul │Categoria│Sursa │ │
│fiscal │de │venitului │Suma*)│
│ │venit │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼──────┤
└────────┴─────────┴────────────┴──────┘
*) Se va declara valoarea brută a veniturilor obţinute. 3. Venituri scutite de impozit, potrivit legii În perioada verificată am obţinut următoarele venituri care sunt scutite de impozit, potrivit legii:
┌────────┬─────────┬────────────┬──────┐
│Anul │Categoria│Sursa │ │
│fiscal │de │venitului │Suma*)│
│ │venit │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼──────┤
└────────┴─────────┴────────────┴──────┘
Data completării Semnătura ............... ........ *) Se va declara valoarea brută a veniturilor obţinute. ----- 
