┌────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────┐
│Unitatea de │ Competenţa │ Modulul de │ Posturile │ Activitãţi │Observaţii │
│ competenţe │ │ pregãtire │ de lucru*) │planificate │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┘
┌─────────────────────┬──────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┐
│ Subiectul │ Metoda/instrumentul │Evaluatorul│ Data │ Observaţii │
│evaluãrii/reevaluãrii│de evaluare/reevaluare│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴──────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ │ Cadru didactic │Tutore de practicã│ Practicant │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Numele şi prenumele│ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Data │ │ │ │
├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│Semnãtura │ │ │ │
└───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘
┌────┬───────────────────┬───────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────┐
│Nr. │Numele şi prenumele│ CNP │ Semnãtura │ Numele şi prenumele │ Semnãtura │
│crt.│ elevului │ │ elevului │ pãrintelui/tutorelui │pãrintelui/│
│ │ │ │ │(pentru elevii minori)│ tutorelui │
├────┼───────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴───────────────┴────────────┴──────────────────────┴───────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. ACEST CERTIFICAT SE ACORDĂ │
│ │
│ Nume Prenume CNP │
│(1) ┌──────────────────┐ (2) ┌──────────────────┐ (3) ┌──────────────────┐ │
│ └──────────────────┘ └──────────────────┘ └──────────────────┘ │
│ Adresa (numãr, stradã, cod poştal, oraş, ţarã) Fotografie │
│(4) ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘ │
│ Data naşterii Cetãţenia Semnãtura titularului│
│(5) ┌──────────────────┐ (6) ┌──────────────────┐ (7) ┌──────────────────┐ │
│ └──────────────────┘ └──────────────────┘ │ │ │
│ zz ll aaaa └──────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. ACEST CERTIFICAT SE ELIBEREAZĂ DE CĂTRE: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Denumirea instituţiei emitente (unitatea de învãţãmânt de unde provine │
│ elevul) │
│(8) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Numãrul certificatului Data eliberãrii │
│(9) ┌────────────────────────────────────┐ (10) ┌────┬────┬────────┐ │
│ └────────────────────────────────────┘ └────┴────┴────────┘ │
│ zz ll aaaa │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. INSTITUŢIILE PARTENERE │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ORGANIZATORUL DE PRACTICĂ (unitatea de învãţãmant de unde provine elevul)│
│ Denumirea şi adresa Ştampila şi semnãtura (se menţioneazã │
│ în clar numele şi prenumele │
│ reprezentantului legal şi funcţia │
│ acestuia) │
│(11)┌────────────────────────────────┐ (12) ┌───────────────────────────┐ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
│ Numele şi prenumele cadrului Titlu/funcţie │
│ didactic responsabil cu îndrumarea │
│ elevului pe perioada stagiului │
│(13)┌────────────────────────────────┐ (14) ┌───────────────────────────┐ │
│ └────────────────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
│ Telefon E-mail │
│(13)┌────────────────────────────────┐ (14) ┌───────────────────────────┐ │
│ └────────────────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ PARTENERUL DE PRACTICĂ (operatorul economic/instituţia publicã unde s-a │
│ desfãşurat stagiul de practicã) │
│ Denumirea şi adresa Ştampila şi semnãtura (se │
│ menţioneazã în clar numele şi │
│ prenumele reprezentantului legal│
│ şi funcţia acestuia) │
│(17)┌────────────────────────────────┐ (18) ┌───────────────────────────┐ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
│ Numele şi prenumele tutorelui - Titlu/funcţia │
│ persoanei responsabile cu │
│ îndrumarea elevului pe perioada │
│ stagiului │
│(19)┌────────────────────────────────┐ (20) ┌───────────────────────────┐ │
│ └────────────────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
│ Telefon E-mail │
│(19)┌────────────────────────────────┐ (20) ┌───────────────────────────┐ │
│ └────────────────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ NB: Acest tabel nu este valabil fãrã ştampilele celor douã instituţii │
│ partenere şi/sau semnãturile celor douã persoane de referinţã. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. DESCRIEREA STAGIULUI DE PRACTICĂ │
│ Obiectivul stagiului de practicã │
│(23)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Iniţiativa/proiectul în cadrul cãreia se deruleazã stagiul de │
│ practicã (se completeazã numai dacã este cazul) │
│(24)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Calificarea corespunzãtoare programului de formare profesionalã în │
│ cadrul cãreia se deruleazã stagiul şi nivelul de calificare │
│(25)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Programul comunitar sau de mobilitate implicat (se completeazã │
│ numai dacã este cazul) │
│(26)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Durata stagiului │
│(27) Din ┌────┬──────┬──────┐ (28) Pânã ┌────┬──────┬──────┐ │
│ └────┴──────┴──────┘ în └────┴──────┴──────┘ │
│ zz ll aaaa zz ll aaaa │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. DESCRIEREA ACTIVITĂŢILOR DESFĂŞURATE ŞI A REZULTATELOR ÎNVĂŢĂRII │
│ DOBÂNDITE DE ELEV PE PERIOADA STAGIULUI │
│ Activitãţi/sarcini efectuate de elev │
│(29)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Rezultatele învãţãrii dobândite de elev │
│ (se adaugã rânduri suplimentare dacã este necesar) │
│ Unitatea de competenţe şi modul de pregãtire │
│(30 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Competenţe │
│(31)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Alte cunoştinţe, deprinderi şi competenţe dobândite de elev (altele │
│ decât cele prevãzute în Standardul de Pregãtire Profesionalã │
│(32)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Evaluarea cunoştinţelor, deprinderilor şi competenţelor dobândite de │
│ elev (se precizeazã tipul evaluãrii şi calificativul sau nota obţinutã │
│ de elev) │
│(33)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Data Semnãtura Semnãtura Semnãtura │
│ tutorelui cadrului titularului │
│ didactic (elev) │
│(34)┌────┬──────┬──────┐ (35)┌──────────┐ (36)┌──────────┐ (37) ┌─────────┐ │
│ └────┴──────┴──────┘ │ │ │ │ │ │ │
│ zz ll aaaa └──────────┘ └──────────┘ └─────────┘ │
│ NB: Aceste tabel nu este valabil fãrã semnãtura tutorelui şi cadrului │
│ didactic responsabil cu îndrumarea elevului pe perioada stagiului şi a │
│ titularului certificatului. Pentru descrierea cunoştinţelor, deprinderilor │
│ şi competenţelor dobândite se insereazã rânduri suplimentare, dacã este │
│ necesar. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. ÎNREGISTRAREA REZULTATELOR ÎNVĂŢĂRII ŞI A CREDITELOR ACORDATE │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Se completeazã de cãtre unitatea de învãţãmânt unde este înscris elevul│
│(38) Numãrul matricol al elevului ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┐ │
│ │(39) │(40) │(41) │ │
│ │Unitatea de │Competenţe (2) │Credite │ │
│ │competenţe (1) │ │acordate (3) │ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤ │
│ ├──────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤ │
│ └──────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────┘ │
│ Adãugaţi sau eliminţi rânduri dacã este necesar │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ Numele şi prenumele cadrului didactic Semnãtura │
│ responsabil cu recunoaşterea rezultatelor │
│ învãţãrii │
│(42)┌───────────────────────────────────────┐ (43)┌──────────────────────┐ │
│ └───────────────────────────────────────┘ └──────────────────────┘ │
│ Data validãrii Directorul unitãţii Ştampila │
│ de învãţãmânt │
│(44)┌──────────────────┐ (45)┌───────────────────┐ (46)┌──────────────────┐ │
│ └──────────────────┘ │ │ │ │ │
│ zz ll aaaa └───────────────────┘ └──────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘