┌──────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬───────────────┬────────────────────────┐
│ Denumirea obligaţiei │ Categorie │ Titlul executoriu │ Suma datorată │ Contul în care │
│ fiscale/bugetare │ sumă de plată*5) │ nr./data*6) │ (lei) │ urmează a se vira suma │
├──────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────┼────────────────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────────┴────────────────────────┘